Идет загрузка документа (82 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Об утверждении образцов книг регистрации актов гражданского состояния и описаний бланков свидетельств, выдаваемых государственными органами регистрации актов гражданского состояния

КМ Украины
Постановление КМ от 12.09.2002 № 1367
Утратил силу

КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ

ПОСТАНОВА

від 12 вересня 2002 р. N 1367

Київ

Про затвердження зразків книг реєстрації актів цивільного стану та описів бланків свідоцтв, що видаються державними органами реєстрації актів цивільного стану

Із змінами і доповненнями, внесеними
постановами Кабінету Міністрів України
від 12 березня 2003 року N 316
,
 від 28 липня 2003 року N 1169

Кабінет Міністрів України ПОСТАНОВЛЯЄ:

1. Затвердити зразки книг реєстрації народження, смерті, шлюбу, розірвання шлюбу та зміни імені та описи бланків свідоцтв, що видаються державними органами реєстрації актів цивільного стану (додаються).

(пункт 1 із змінами, внесеними згідно з постановою
 Кабінету Міністрів України від 28.07.2003 р. N 1169)

2. Закріпити за Автономною Республікою Крим, областями, мм. Києвом та Севастополем серії бланків свідоцтв про реєстрацію актів цивільного стану згідно з додатком.

3. Дозволити державним органам реєстрації актів цивільного стану використати в повному обсязі наявний залишок бланків свідоцтв про реєстрацію актів громадянського стану, зразки яких затверджено Постановою Верховної Ради України від 23 квітня 1993 р. N 3150-XII.

(пункт 3 в редакції постанови Кабінету
 Міністрів України від 12.03.2003 р. N 316)

4. Установити, що свідоцтва про реєстрацію актів цивільного стану, видані до набрання чинності цією постановою, є дійсними і обміну не підлягають.

5. Ця постанова набирає чинності одночасно із Сімейним кодексом України.

(пункт 5 в редакції постанови Кабінету
 Міністрів України від 12.03.2003 р. N 316)

 

Прем'єр-міністр України 

А. КІНАХ 

Інд. 29

 

Зразок

(Розмір книги відповідає
формату аркуша А4) 

КНИГА
реєстрації народжень

 

 

Зразок

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО НАРОДЖЕННЯ N __

від "___" ____________ 200_ р.

ВІДОМОСТІ ПРО ДИТИНУ

1. 

Прізвище  

2. 

Ім'я 

3. 

По батькові  

4. 

Стать 

5. 

Дата народження "___" ____________ 200_ р. 

6. 

Місце народження: держава _______, область _______, район ______, місто, селище (село) __________

7. 

Народилося дітей: одне, двоє, троє  

8. 

Живонароджений чи мертвонароджений 

9. 

Яка за рахунком дитина народилась у матері, включаючи новонародженого
(враховуючи померлих і не враховуючи мертвонароджених) 

10. 

Документ, що підтверджує факт народження дитини 

ВІДОМОСТІ ПРО БАТЬКА 

ВІДОМОСТІ ПРО МАТІР 

11. 

Прізвище 

  

12. 

Ім'я 

  

13. 

По батькові 

  

14. 

Дата народження "___" ____________ 200_ р. 

"___" ____________ 200_ р. 

15. 

Громадянство 

  

16. 

Місце прожи-
вання  

держава ____________ область ____________
район _________ місто, селище (село) _______
вул. __________________ буд. _____ кв. _____

держава ____________ область ____________
район _________ місто, селище (село) _______
вул. _________________ буд. _____ кв. _____

17. 

Підстава запису відомостей про батька: __________________________________________________________

18. 

Прізвище, ім'я, по батькові, адреса заявника, серія, номер, ким видано паспорт, дата його видачі та підпис заявника 

19. 

Видано свідоцтво серія ______ N ______ 

20. 

Для відміток 

 

М. П. 

Керівник державного органу реєстрації актів цивільного стану 

_____________
(підпис) 

  

Спеціаліст 

_____________
(підпис) 

 

Зразок

(Розмір книги відповідає
формату аркуша А4) 

КНИГА
реєстрації смертей

 

 

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО СМЕРТЬ N __

від "___" ____________ 200_ р.

1. 

Прізвище 

2. 

Ім'я 

3.  

По батькові  

4. 

Стать 

5. 

Громадянство 

6. 

Дата смерті "___" ____________ 200_ р. у віці ______ років 

7. 

Місце смерті: держава ___________________ область __________________ район ___________________
місто, селище (село) ____________________ 

8. 

Причина смерті 

9. 

Дата та місце народження

"___" ____________ ____ року

держава ___________________________________________
область ___________________________________________
район ____________________________________________
місто, селище (село) ________________________________

Для дітей віком до одного року зазначити _______ місяців і _______ днів


10. 

Місце проживання померлої особи  

держава _________________ область ________________ район _____________________
місто, селище (село) _________________________________________________________
вул. ____________________________________________________ буд. ______ кв. _____


11. 

Документ, що підтверджує факт смерті 

12. 

Прізвище, ім'я, по батькові, адреса заявника, серія, номер, ким видано паспорт, дата його видачі та підпис заявника 

13. 

Видано свідоцтво                    серія _________ N _______  

14. 

Для відміток 

 

М. П. 

Керівник державного органу реєстрації актів цивільного стану 

_____________
(підпис) 

 

Спеціаліст 

_____________
(підпис) 

 

Зразок

(Розмір книги відповідає
формату аркуша А4) 

КНИГА
реєстрації шлюбів

 

 

Зразок

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО ШЛЮБ N ___

від "___" ____________ 200_ р.

ВІДОМОСТІ ПРО ОСІБ, ЯКІ РЕЄСТРУЮТЬ ШЛЮБ 

НАРЕЧЕНИЙ 

НАРЕЧЕНА 

1. 

Прізвище до реєстрації шлюбу 

  

після реєстрації шлюбу 

  

2. 

Ім'я 

  

3. 

По батькові 

  

4. 

Дата народження "___" ____________ 19__ р. 

"___" ____________ 19__ р. 

5. 

Місце народження:
держава __________________________________
область __________________________________
район ____________________________________
місто, селище (село) ________________________ 

 
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________ 

6. 

Громадянство 

  

7. 

Місце проживання:

 
держава ______________________
область ______________________
район _______________________
місто, селище (село) ____________
вул. ___________ буд. ___ кв. ___


 
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________ 

НАРЕЧЕНИЙ 

НАРЕЧЕНА 

8. 

Сімейний стан (необхідне підкреслити)

у шлюбі не перебував
вдівець
розлучений 


у шлюбі не перебувала
вдова
розлучена

 


9. 

Серія, номер, ким видано паспорт особам, що реєструють шлюб, дата його видачі 

  

10. 

Підписи осіб, що зареєстрували шлюб
 

  

11. 

Видано свідоцтво                    серія ________ N _______

12. 

Для відміток 

 

М. П. 

Керівник державного органу реєстрації актів цивільного стану 

_____________
(підпис) 

 

Спеціаліст 

_____________
(підпис) 

 

Зразок

(Розмір книги відповідає
формату аркуша А4) 

КНИГА
реєстрації розірвань шлюбів

 

 

Зразок

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ N __

від "___" ____________ 200_ р.

ВІДОМОСТІ ПРО ОСІБ, ЯКІ РОЗРИВАЮТЬ ШЛЮБ 

ЧОЛОВІК 

ДРУЖИНА 

1. 

Прізвище
до розірвання шлюбу 

  

після розірвання шлюбу 

  

2. 

Ім'я 

  

3. 

По батькові 

  

4. 

Дата народження "___" ____________ 19__ р. 

"___" ____________ 19__ р. 

5. 

Громадянство 

  

6. 

Місце проживання:

 
держава ______________________
область _______________________
район ________________________
місто, селище (село) ____________
вул. ___________ буд. ___ кв. ____


 
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________

7. 

Перебували у шлюбі:    першому    третьому
(підкреслити)                другому      четвертому 

першому    третьому
другому      четвертому 

8. 

Шлюб, який розривається, укладено у ___________________________________________________
                                                                                             (найменування державного органу реєстрації актів цивільного стану) 
актовий запис N __________ від "___" ____________ 200_ р. 

9. 

Підстава реєстрації розірвання шлюбу __________________________________

Кількість спільних неповнолітніх дітей _________________________________ 

10. 

Сума державного мита ____ гривень, яка підлягає стягненню квитанція N ______ від "___" ____________ 200_ р. відмітка про сплату
_____________________________________
     (найменування кредитно-фінансової установи) 

Сума державного мита ____ гривень, яка підлягає стягненню квитанція N ______ від "___" ____________ 200_ р. відмітка про сплату
_____________________________________
       (найменування кредитно-фінансової установи) 

11. 

Серія, номер, ким видано паспорт особам,
що розривають шлюб, дата його видачі 

  

12. 

Підписи осіб, що розривають шлюб 

  

13. 

Видано свідоцтво серія ____ N _____ 

серія ____ N _____ 

14. 

Для відміток 

  

 

М. П. 

Керівник державного органу реєстрації актів цивільного стану 

_____________
(підпис) 

 

Спеціаліст 

_____________
(підпис) 

 

Зразок

(Розмір книги відповідає
формату аркуша А4) 

КНИГА
реєстрації зміни імені

 

(зразок із змінами, внесеними згідно з постановою
 Кабінету Міністрів України від 28.07.2003 р. N 1169)

 

Зразок

АКТОВИЙ ЗАПИС
ПРО ЗМІНУ ІМЕНІ N __

від "___" ____________ 200_ р.

ДО ЗМІНИ

ПІСЛЯ ЗМІНИ

1. 

Прізвище 

  

2. 

Ім'я 

  

3. 

По батькові 

  

4. 

Дата народження "___" ____________ 19__ р. 

5. 

Місце народження: держава ________________, область _________________________,
район ________________________, місто, селище (село) _________________________
номер і дата актового запису про народження: N ______ від "___" ____________ 19__ р. 

6. 

Громадянство 

  

7. 

Місце
проживання:

 
держава ______________, область ____________, район _____________,
місто, селище (село) ______________, вул. ________________, буд. ____, кв. ____


8. 

Відмітка про сплату державного мита: квитанція N ____ "___" ____________ 20__ р.
____________________________________________
             (найменування кредитно-фінансової установи) 

9. 

Серія, номер, ким видано паспорт
заявнику та дата його видачі 

10. 

Підпис заявника 

11. 

Видано свідоцтво серія _________ N ______ 

12. 

Для відміток (зазначати актові записи, до яких внесено зміни, їх номери, дату та місце їх складання)

 

 

М. П. 

Керівник державного органу реєстрації актів цивільного стану 

_____________
(підпис) 

 

Спеціаліст 

_____________
(підпис) 

(зразок із змінами, внесеними згідно з постановою
 Кабінету Міністрів України від 28.07.2003 р. N 1169)

 

ОПИС
бланка свідоцтва про народження

Свідоцтво про народження являє собою аркуш спеціального тонованого паперу блакитного кольору розміром 180 х 250 міліметрів, оформлений згідно з додатком.

У верхній частині зроблено напис "Україна", нижче - зображення Державного Герба України, під ним одним рядком напис "Свідоцтво про народження".

Нижче зазначаються прізвище, ім'я, по батькові, дата (цифрами і словами) та місце народження дитини, дата і номер відповідного актового запису в Книзі реєстрації народжень, прізвище, ім'я, по батькові, громадянство батька та матері новонародженого, а також місце реєстрації, найменування державного органу реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво, і дата видачі.

У нижній частині праворуч - підпис керівника державного органу реєстрації актів цивільного стану, що засвідчується гербовою мастиковою печаткою, місце для розшифрування його ініціалів та прізвища, нижче у центрі - серія і номер свідоцтва.

Усі записи у свідоцтві виконуються українською мовою.

Бланк свідоцтва про народження є документом суворої звітності.

Порядок зберігання бланків свідоцтва про народження, їх оформлення та знищення зіпсованих бланків визначається Мін'юстом.

 

Зразок

УКРАЇНА

СВІДОЦТВО ПРО НАРОДЖЕННЯ

Прізвище __________________________________________________________

ім'я ______________________ по батькові ______________________________

народився(лася) ____________________________________________________
                                                                                             (число, місяць і рік
___________________________________________________________________
                                                                  цифрами та словами) 

місце народження

___________________________________________________
(держава,
___________________________________________________
область,
___________________________________________________
район,
__________________________________________________,
місто, селище (село) 

про що в Книзі реєстрації народжень 200_ року ___________ місяця ____ числа зроблено відповідний актовий запис за N ______.

БАТЬКИ:

Батько
__________________________________________________________________
                                                                          (прізвище, 
__________________________________________________________________
                                                                   ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
                                                                      (громадянство) 

Мати
__________________________________________________________________
                                                                          (прізвище, 
__________________________________________________________________
                                                                    ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
                                                                     (громадянство) 

Місце реєстрації ____________________________________________________
                                          (найменування державного органу реєстрації актів цивільного стану)
__________________________________________________________________

Державний орган, що видав свідоцтво _________________________________
                                                                     (найменування органу реєстрації актів цивільного стану)
__________________________________________________________________

Дата видачі "___" ____________ 200_ р.

М. П.

 
Керівник державного органу реєстрації актів цивільного стану 

 
___________
(підпис)

 
_________________
(ініціали та прізвище)

Серія ___ N ________

 

ОПИС
бланка свідоцтва про смерть

Свідоцтво про смерть являє собою аркуш спеціального тонованого паперу темно-сірого кольору розміром 180 х 250 міліметрів, оформлений згідно з додатком.

У верхній частині зроблено напис "Україна", нижче - зображення Державного Герба України, під ним одним рядком напис "Свідоцтво про смерть".

Нижче зазначаються прізвище, ім'я, по батькові, дата смерті (цифрами і словами), вік померлої особи, дата і номер відповідного актового запису в Книзі реєстрації смертей, місце смерті, місце реєстрації, найменування державного органу реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво, і дата видачі.

У нижній частині праворуч - підпис керівника державного органу реєстрації актів цивільного стану, що засвідчується гербовою мастиковою печаткою, місце для розшифрування його ініціалів та прізвища, нижче у центрі - серія і номер свідоцтва.

Усі записи у свідоцтві виконуються українською мовою.

Бланк свідоцтва про смерть є документом суворої звітності.

Порядок зберігання бланків свідоцтва про смерть, їх оформлення та знищення зіпсованих бланків визначається Мін'юстом.

 

Зразок

УКРАЇНА

СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ

Прізвище __________________________________________________________

ім'я _______________________ по батькові _____________________________

помер(ла) _________________________________________________________
                                                                          (число, місяць, рік 
__________________________________________________________________
                                                                       цифрами та словами) 

у віці ____ років,

про що в Книзі реєстрації смертей 200_ року ____ місяця ____ числа зроблено відповідний актовий запис за N ______.

Місце смерті _______________________________________________________
                                                                           (держава, 
__________________________________________________________________
                                                                            область, 
__________________________________________________________________
                                                                              район,
__________________________________________________________________
                                                                 місто, селище (село) 

Місце реєстрації ___________________________________________________
                                          (найменування державного органу реєстрації актів цивільного стану)
__________________________________________________________________

Державний орган, що видав свідоцтво _________________________________
                                                                                                                 (найменування органу 
__________________________________________________________________
                                                          реєстрації актів цивільного стану) 

Дата видачі "___" ____________ 200_ р.

М. П.

 
Керівник державного органу реєстрації актів цивільного стану 

 
___________
(підпис)

 
_________________
(ініціали та прізвище)

Серія ___ N ________

 

ОПИС
бланка свідоцтва про шлюб

Свідоцтво про шлюб являє собою аркуш спеціального тонованого паперу рожевого кольору розміром 180 х 250 міліметрів, оформлений згідно з додатком.

У верхній частині зроблено напис "Україна", нижче - зображення Державного Герба України, під ним одним рядком напис "Свідоцтво про шлюб".

Нижче зазначаються прізвище, ім'я, по батькові осіб, які реєструють шлюб, дата і місце їх народження, громадянство, дата реєстрації шлюбу (цифрами і словами), дата і номер відповідного актового запису в Книзі реєстрації шлюбів, прізвища чоловіка та дружини після реєстрації шлюбу, місце реєстрації, найменування державного органу реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво, і дата видачі.

У нижній частині праворуч - підпис керівника державного органу реєстрації актів цивільного стану, що засвідчується гербовою мастиковою печаткою, місце для розшифрування його ініціалів та прізвища, нижче у центрі - серія і номер свідоцтва.

Усі записи у свідоцтві виконуються українською мовою.

Бланк свідоцтва про шлюб є документом суворої звітності.

Порядок зберігання бланків свідоцтва про шлюб, їх оформлення та знищення зіпсованих бланків визначається Мін'юстом.

 

Зразок

УКРАЇНА

СВІДОЦТВО ПРО ШЛЮБ

Прізвище __________________________________________________________

ім'я _______________________ по батькові _____________________________,

який народився "___" ____________ 19__ р.

__________________________________________________________________
                              (місце народження - держава, область, район, місто, селище (село)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________,
                                                                            (громадянство) 
прізвище __________________________________________________________

ім'я _______________________ по батькові _____________________________,

яка народилася "___" ____________ 19__ р.

__________________________________________________________________
                          (місце народження - держава, область, район, місто, селище (село)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________,
                                                                        (громадянство) 

зареєстрували шлюб ________________________________________________
                                                                                              (число, місяць, рік 
__________________________________________________________________,
                                                                           цифрами та словами) 

про що в Книзі реєстрації шлюбів 200_ року ____________ місяця ___ числа зроблено відповідний актовий запис за N __.

Прізвище після реєстрації шлюбу:

чоловіка ___________________________________________________________

дружини __________________________________________________________

Місце реєстрації ____________________________________________________
                                           (найменування державного органу реєстрації актів цивільного стану)
__________________________________________________________________

Державний орган, що видав свідоцтво _________________________________
                                                                                                                  (найменування органу 
__________________________________________________________________
                                                                реєстрації актів цивільного стану) 

Дата видачі "___" ____________ 20__ р.

М. П.

 
Керівник державного органу реєстрації актів цивільного стану 

 
___________
(підпис)

 
_________________
(ініціали та прізвище)

Серія ___ N ________

 

ОПИС
бланка свідоцтва про розірвання шлюбу

Свідоцтво про розірвання шлюбу являє собою аркуш спеціального тонованого паперу сірого кольору розміром 180 х 250 міліметрів, оформлений згідно з додатком.

У верхній частині зроблено напис "Україна", нижче - зображення Державного Герба України, під ним одним рядком напис "Свідоцтво про розірвання шлюбу".

Нижче зазначаються прізвища, імена, по батькові осіб, які розірвали шлюб, дата і номер відповідного актового запису у Книзі реєстрації розірвань шлюбів, прізвища осіб після реєстрації розірвання шлюбу, місце реєстрації, найменування державного органу реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво, прізвище, ім'я та по батькові особи, якій видано свідоцтво, і дата видачі.

У нижній частині праворуч - підпис керівника державного органу реєстрації актів цивільного стану, що засвідчується гербовою мастиковою печаткою, місце для розшифрування його ініціалів та прізвища, нижче у центрі - серія і номер свідоцтва.

Усі записи у свідоцтві виконуються українською мовою.

Бланк свідоцтва про розірвання шлюбу є документом суворої звітності.

Порядок зберігання бланків свідоцтва про розірвання шлюбу, їх оформлення та знищення зіпсованих бланків визначається Мін'юстом.

 

Зразок

УКРАЇНА

СВІДОЦТВО ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ

Шлюб між чоловіком _______________________________________________
                                                                                                   (прізвище,
__________________________________________________________________
                                                                            ім'я, по батькові) 

і дружиною _______________________________________________________
                                                                                   (прізвище, 
__________________________________________________________________
                                                                             ім'я, по батькові) 

розірвано, про що в Книзі реєстрації розірвань шлюбів зроблено відповідний актовий запис за N ___ від ____ року ________ місяця ____ числа.

Після реєстрації розірвання шлюбу присвоюються прізвища:

йому ____________________________

їй _______________________________

Місце реєстрації ____________________________________________________
                                             (найменування державного органу реєстрації актів цивільного стану)
__________________________________________________________________

Державний орган, що видав свідоцтво _________________________________
                                                                                                               (найменування органу 
__________________________________________________________________
                                                             реєстрації актів цивільного стану) 

Свідоцтво видано ___________________________________________________
                                                                                                  (прізвище,
__________________________________________________________________
                                                                             ім'я, по батькові) 

Дата видачі "___" ____________ 20__ р.

М. П.

 
Керівник державного органу реєстрації актів цивільного стану 

 
___________
(підпис)

 
_________________
(ініціали та прізвище)

Серія ___ N ________

 

ОПИС
бланка свідоцтва про зміну імені

(назва опису із змінами, внесеними згідно з постановою
 Кабінету Міністрів України від 28.07.2003 р. N 1169)

Свідоцтво про зміну імені являє собою аркуш спеціального тонованого паперу жовтого кольору розміром 180 х 250 міліметрів, оформлений згідно з додатком.

(абзац перший опису із змінами, внесеними згідно з
 постановою Кабінету Міністрів України від 28.07.2003 р. N 1169)

У верхній частині зроблено напис "Україна", нижче - зображення Державного Герба України, під ним одним рядком напис "Свідоцтво про зміну імені".

(абзац другий опису із змінами, внесеними згідно з
 постановою Кабінету Міністрів України від 28.07.2003 р. N 1169)

Нижче зазначаються прізвище, ім'я, по батькові, дата і місце народження, а також прізвище, ім'я, по батькові після зміни, дата і номер відповідного актового запису в Книзі реєстрації зміни імені, місце реєстрації, найменування державного органу реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво, і дата видачі.

(абзац третій опису із змінами, внесеними згідно з
постановою Кабінету Міністрів України від 28.07.2003 р. N 1169)

У нижній частині праворуч - підпис керівника державного органу реєстрації актів цивільного стану, що засвідчується гербовою мастиковою печаткою, місце для розшифрування його ініціалів та прізвища, нижче у центрі - серія і номер свідоцтва.

Усі записи у свідоцтві виконуються українською мовою.

Бланк свідоцтва про зміну імені є документом суворої звітності.

(абзац шостий опису із змінами, внесеними згідно з
постановою Кабінету Міністрів України від 28.07.2003 р. N 1169)

Порядок зберігання бланків свідоцтва про зміну імені, їх оформлення та знищення зіпсованих бланків визначається Мін'юстом.

(абзац сьомий опису із змінами, внесеними згідно з
 постановою Кабінету Міністрів України від 28.07.2003 р. N 1169)

 

Зразок

УКРАЇНА

СВІДОЦТВО
ПРО ЗМІНУ ІМЕНІ

Прізвище __________________________________________________________

ім'я _______________________ по батькові _____________________________,

що народився(лася) "___" ____________ ____ р.

__________________________________________________________________
                            (місце народження - держава, область, район, місто, селище (село) 

змінив(ла) прізвище, ім'я, по батькові (необхідне підкреслити) на _______
__________________________________________________________________,

про що в Книзі реєстрації зміни імені 200_ року ________ місяця _____ числа зроблено відповідний актовий запис за N ____.

Місце реєстрації ____________________________________________________
                                            (найменування державного органу реєстрації актів цивільного стану)
__________________________________________________________________

Державний орган, що видав свідоцтво _________________________________
                                                                       (найменування органу реєстрації актів цивільного стану)
__________________________________________________________________

Дата видачі "___" ____________ 20__ р.

М. П.

 
Керівник державного органу реєстрації актів цивільного стану 

 
___________
(підпис)

 
_________________
(ініціали та прізвище)

Серія ___ N ________

(зразок із змінами, внесеними згідно з постановою
 Кабінету Міністрів України від 28.07.2003 р. N 1169)

 

ОПИС
бланка свідоцтва про усиновлення

Свідоцтво про усиновлення являє собою аркуш спеціального тонованого паперу зеленого кольору розміром 180 х 250 міліметрів, оформлений згідно з додатком.

У верхній частині зроблено напис "Україна", нижче - зображення Державного Герба України, під ним одним рядком напис "Свідоцтво про усиновлення".

Нижче зазначаються прізвище, ім'я, по батькові, дата і місце народження усиновленої особи, а також повна назва суду, дата прийняття рішення про усиновлення та його номер, прізвище, ім'я, по батькові, дата і місце народження, які присвоєні особі після усиновлення, прізвища, імена, по батькові усиновлювачів, найменування державного органу реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво, і дата видачі.

У нижній частині праворуч - підпис керівника державного органу реєстрації актів цивільного стану, що засвідчується гербовою мастиковою печаткою, місце для розшифрування його ініціалів та прізвища, нижче у центрі - серія і номер свідоцтва.

Усі записи в свідоцтві виконуються українською мовою.

Бланк свідоцтва про усиновлення є документом суворої звітності.

Порядок зберігання бланків свідоцтва про усиновлення, їх оформлення та знищення зіпсованих бланків визначається Мін'юстом.

 

Зразок

УКРАЇНА

СВІДОЦТВО ПРО УСИНОВЛЕННЯ

Прізвище __________________________________________________________

ім'я _______________________ по батькові _____________________________,

що народився(лася) "___" ____________ 19__ р. _________________________
                                                                                                                               (держава, область, 
__________________________________________________________________
                                                                       район, місто, селище (село)) 

усиновлений(на) на підставі рішення __________________________________
                                                                    (повна назва суду, дата прийняття рішення та його номер) 

з присвоєнням йому (їй) прізвища _____________________________________

імені _____________________________________________________________

по батькові ________________________________________________________

дати та місця народження після усиновлення ___________________________
                                                                                                                                      (держава,
__________________________________________________________________
                                                                           область, район, 
__________________________________________________________________
                                                                        місто, селище (село) 

Усиновлювачі:

він _______________________________________________________________
                                                                             (прізвище, ім'я,
__________________________________________________________________
                                                                                по батькові) 

вона _____________________________________________________________
                                                                             (прізвище, ім'я,
__________________________________________________________________
                                                                                по батькові) 

Державний орган, що видав свідоцтво _________________________________
                                                                                                          (найменування органу 
__________________________________________________________________
                                                           реєстрації актів цивільного стану) 

Дата видачі "___" _________ 200_ р.

М. П.

 
Керівник державного органу реєстрації актів цивільного стану 

 
___________
(підпис)

 
_________________
(ініціали та прізвище)

Серія ___ N ________

 

СЕРІЇ
бланків свідоцтв про реєстрацію актів цивільного стану, закріплені за Автономною Республікою Крим, областями, мм. Києвом та Севастополем

Автономна Республіка Крим 

- АП 

Вінницька область 

- АМ 

Волинська область 

- ЕГ 

Дніпропетровська область 

- КИ 

Донецька область 

- НО 

Житомирська область 

- ТП 

Закарпатська область 

- ФМ 

Запорізька область 

- ЖС 

Івано-Франківська область 

- НМ 

Київська область 

- ОК 

Кіровоградська область 

- ОЛ 

Луганська область 

- ЕД 

Львівська область 

- СГ 

Миколаївська область 

- ФП 

Одеська область 

- ЖД 

Полтавська область 

- КЕ 

Рівненська область 

- ГЮ 

Сумська область 

- БП 

Тернопільська область 

- ИД 

Харківська область 

- ВЛ 

Херсонська область 

- КГ 

Хмельницька область 

- БВ 

Черкаська область 

- СР 

Чернівецька область 

- МИ 

Чернігівська область 

- ЕЛ 

м. Київ 

- БК 

м. Севастополь 

- АС 

____________

Опрос