Идет загрузка документа (195 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 30.12.2017

НАРЯД-ДОПУСК N ___*
на виконання робіт підвищеної небезпеки

1. Цех (підрозділ) ______________________________________________________________________

2. Місце та час виконання робіт __________________________________________________________
                                                                                                   (відділення, дільниця, установка, комунікація тощо)

Початок робіт о ___ год. __ хв. "___" _____________ 20__ р.

Закінчення робіт о ___ год. ___ хв. "___" _____________ 20__ р.

3. Робота, яку необхідно виконати _______________________________________________________

Відповідальна особа за підготовку та виконання робіт підвищеної небезпеки ____________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                              (посада, прізвище, ім'я, по батькові)

4. Заходи щодо підготовки об'єкта до виконання робіт підвищеної небезпеки та послідовність їх виконання ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                             (найменування робіт, схем, інструкцій тощо, що додаються)

5. Заходи, що забезпечують безпечне виконання робіт
_____________________________________________________________________________________
                                                    (зазначаються основні заходи безпеки, інструкції, якими слід керуватися)

6. Засоби індивідуального захисту та режим роботи
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

7. Особа, яка видала наряд-допуск _______________________________________________________
                                                                                                        (посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис, дата)

Заходи узгоджено:

Служба охорони праці
_____________________________________________________________________________________
                                                                    (посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис, дата)

Взаємопов'язані цехи
_____________________________________________________________________________________
                           (назва суміжного цеху, посада, прізвище, ім'я, по батькові відповідальної особи, підпис, дата)

8. Склад бригади, відмітка про проведення інструктажу

N з/п

Прізвище, ім'я, по батькові членів бригади

Професія

Підпис про ознайомлення з умовами виконання робіт та про проходження інструктажу

Інструктаж проведено (посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис особи, яка проводила інструктаж)

1

2

3

4

5


9. Аналіз повітряного середовища до початку та під час виконання робіт

Дата і час відбору проб

Місце відбору проб

Компоненти, що визначаються

Гранично допустима концентрація (ГДК)

Концентрація за замірами

Підпис особи, що проводила аналіз

1

2

3

4

5

6


10. Заходи щодо підготовки до безпечного виконання робіт підвищеної небезпеки відповідно до наряду-допуску виконано.

Відповідальний за підготовку та проведення робіт
_____________________________________________________________________________________
                                                                   (посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис, дата, час)

11. Можливість виконання робіт підтверджую
_____________________________________________________________________________________
                                                        (посада, підпис представника служби охорони праці, дата, час)

12. До виконання робіт допускаю (начальник зміни, змінний інженер, майстер)
_____________________________________________________________________________________
                                                                    (посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис, дата, час)

13. Термін дії наряду-допуску продовжено

Дата та час, до якого продовжено термін проведення робіт

Результат аналізу повітряного середовища перед продовженням робіт

Можливість виконання робіт підтверджую

відповідальний за підготовку та проведення робіт (прізвище, ім'я, по батькові, підпис)

начальник зміни (прізвище, ім'я, по батькові, підпис)

представник служби ОП (прізвище, ім'я, по батькові, підпис)

начальник цеху (підрозділу) (прізвище, ім'я, по батькові, підпис)

1

2

3

4

5

6


14. Роботи виконано у повному обсязі, ремонтний персонал виведено, матеріали, інструменти, сторонні предмети з місця проведення робіт прибрано. Наряд-допуск закрито.

"___" ____________ 20__ р.

 

 

Безпосередній керівник робіт

________________
(підпис)

____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Начальник зміни (майстер)

________________
(підпис)

____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Керівник (механік, енергетик)
підрозділу (цеху)

 
________________
(підпис)

 
____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)


____________
* Черговий номер за журналом реєстрації нарядів-допусків на проведення робіт підвищеної небезпеки, що ведеться у цеху (підрозділі).

Примітка. Наряд-допуск складається у двох примірниках і реєструється за місцем його видачі. Перший примірник видається керівнику робіт і повертається після їх завершення, другий - реєструється під час узгодження у службі охорони праці і повертається до служби охорони праці після завершення робіт.

Наряд-допуск після його закриття зберігається протягом одного місяця.

Опрос