1. Цех (підрозділ) ______________________________________________________________________ 2. Місце та час виконання робіт __________________________________________________________
(відділення, дільниця, установка, комунікація тощо) Початок робіт о ___ год. __ хв. "___" _____________ 20__ р. Закінчення робіт о ___ год. ___ хв. "___" _____________ 20__ р. 3. Робота, яку необхідно виконати _______________________________________________________ Відповідальна особа за підготовку та виконання робіт підвищеної небезпеки ____________________
_____________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові) 4. Заходи щодо підготовки об'єкта до виконання робіт підвищеної небезпеки та послідовність їх виконання ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(найменування робіт, схем, інструкцій тощо, що додаються) 5. Заходи, що забезпечують безпечне виконання робіт
_____________________________________________________________________________________
(зазначаються основні заходи безпеки, інструкції, якими слід керуватися) 6. Засоби індивідуального захисту та режим роботи
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 7. Особа, яка видала наряд-допуск _______________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис, дата) Заходи узгоджено: Служба охорони праці
_____________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис, дата) Взаємопов'язані цехи
_____________________________________________________________________________________
(назва суміжного цеху, посада, прізвище, ім'я, по батькові відповідальної особи, підпис, дата) 8. Склад бригади, відмітка про проведення інструктажу N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові членів бригади | Професія | Підпис про ознайомлення з умовами виконання робіт та про проходження інструктажу | Інструктаж проведено (посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис особи, яка проводила інструктаж) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
9. Аналіз повітряного середовища до початку та під час виконання робіт Дата і час відбору проб | Місце відбору проб | Компоненти, що визначаються | Гранично допустима концентрація (ГДК) | Концентрація за замірами | Підпис особи, що проводила аналіз | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
10. Заходи щодо підготовки до безпечного виконання робіт підвищеної небезпеки відповідно до наряду-допуску виконано. Відповідальний за підготовку та проведення робіт
_____________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис, дата, час) 11. Можливість виконання робіт підтверджую
_____________________________________________________________________________________
(посада, підпис представника служби охорони праці, дата, час) 12. До виконання робіт допускаю (начальник зміни, змінний інженер, майстер)
_____________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис, дата, час) 13. Термін дії наряду-допуску продовжено Дата та час, до якого продовжено термін проведення робіт | Результат аналізу повітряного середовища перед продовженням робіт | Можливість виконання робіт підтверджую | відповідальний за підготовку та проведення робіт (прізвище, ім'я, по батькові, підпис) | начальник зміни (прізвище, ім'я, по батькові, підпис) | представник служби ОП (прізвище, ім'я, по батькові, підпис) | начальник цеху (підрозділу) (прізвище, ім'я, по батькові, підпис) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
14. Роботи виконано у повному обсязі, ремонтний персонал виведено, матеріали, інструменти, сторонні предмети з місця проведення робіт прибрано. Наряд-допуск закрито. "___" ____________ 20__ р. | | | Безпосередній керівник робіт | ________________
(підпис) | ____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) | Начальник зміни (майстер) | ________________
(підпис) | ____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) | Керівник (механік, енергетик)
підрозділу (цеху) |
________________
(підпис) |
____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) |
____________
* Черговий номер за журналом реєстрації нарядів-допусків на проведення робіт підвищеної небезпеки, що ведеться у цеху (підрозділі). Примітка. Наряд-допуск складається у двох примірниках і реєструється за місцем його видачі. Перший примірник видається керівнику робіт і повертається після їх завершення, другий - реєструється під час узгодження у службі охорони праці і повертається до служби охорони праці після завершення робіт. Наряд-допуск після його закриття зберігається протягом одного місяця. |
