Идет загрузка документа (25 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление [относительно постановки на учет для получения санаторно-курортной путевки в санаторий]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 26.10.2015

гр. ___________________________________

видати путівку для санаторно-курортного лікування в санаторій
______________________________________
______________________________________
з ___ ____________ 20__ р.

по ___ ____________ 20__ р.

Начальник управління
______________________________________
                                       (підпис)

___ ____________ 20__ р.

Начальнику управління соціального захисту населення районної (міської) державної адміністрації
______________________________________________
                          (прізвище, ім'я, по батькові заявника)

Місце проживання ______________________________

Місце роботи, посада, пенсіонер якого відомства:
______________________________________________
Номер телефону ________________________________
Статус особи __________________________________
Посвідчення: серія _____ N _______________________
______________________________________________
                                        (коли і ким видане)

М. П.

 

ЗАЯВА

Прошу взяти мене на облік для отримання санаторно-курортної путівки в санаторій
______________________________________________________________________________________
                                                      (найменування, профіль та місцезнаходження санаторію)

До заяви додаються:

1. Медична довідка (форма 070/о).

2. Копія посвідчення, яке підтверджує статус особи.

3. Копії 1, 2, 11 сторінок паспорта (для осіб, постраждалих від Чорнобильської катастрофи).

4. Документ, що підтверджує безпосереднє залучення до АТО тощо.

Управління соціального захисту населення надало роз'яснення про умови одержання санаторно-курортних путівок. Повідомлений(а) про те, що:

категорично забороняється передавання путівки іншій особі або члену сім'ї та поділ путівки на двох осіб;

вартість послуг за дні запізнення та дострокового від'їзду не відшкодовується;

відмова від отриманої санаторно-курортної путівки можлива тільки з поважних причин і не пізніше як за 3 дні до від'їзду на підставі пояснювальної записки;

зворотний талон до путівки при поверненні треба здати в управління соціального захисту населення;

до санаторію потрібно прибути із санаторно-курортною картою, путівкою, паспортом і посвідченням, що дає право на пільги;

всі спірні питання вирішуються згідно з чинним законодавством.

Даю згоду на оброблення моїх персональних даних для занесення їх до бази персональних даних*.

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано в журналі обліку осіб за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно до ___ ____________ 20__ р. додати такі документи: __________________________________________________________________

Дата ___ ____________ 20__ р.

Ознайомився(лась)

_________________________
(підпис, П. І. Б. заявника)

__________________________
(підпис, П. І. Б. уповноваженої особи)


 

 ------------------------------------------------(лінія відрізу)-------------------------------------------------

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано в журналі обліку осіб за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно до ___ ____________ 20__ р. додати такі документи:
 __________________________________________________________________

Дата ___ ____________ 20__ р.

Ознайомився(лась)

_________________________
(підпис, П. І. Б. заявника)

__________________________
(підпис, П. І. Б. уповноваженої особи)


 

____________
         (дата)

                    ________________________
                     (підпис заявника)

ЗВОРОТНИЙ БІК

Путівка в санаторій __________________________

видана ___ ____________ 20__ р.

Статус заявника ____________________________
__________________________________________
                               (прізвище, ім'я, по батькові)
Місце проживання: ___________________________________________

Документ, що підтверджує статус: _____________,

Серія ______ N _____________________________

__________________________________________
                                (коли і ким видано)
Паспорт: серія _____ N ______________________
__________________________________________
                                (коли і ким виданий)

Медична довідка видана ___ ___________ 20__ р.

___________________________________________
(підпис особи, яка видала путівку)

Путівку N ________________________________

в санаторій _______________________________

строком з ___ ____________ 20__ р.

по ___ ____________ 20__ р. отримав(ла).

   
 

Зворотний талон до путівки зобов'язуюсь при  поверненні здати до управління _____________
_________________________________________

З правилами проходження санаторно-курортного лікування ознайомлений(а).

_________________________________________
(підпис заявника)

___ ____________ 20__ р.

___ ____________ 20__ р.

____________
* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Опрос