__________________________________________________________________________ (найменування уповноваженого органу, що здійснює видачу дозволів ЄКМТ)__________________________________________________________________________ (найменування автомобільного перевізника)
Згідно із затвердженим розподілом, перерозподілом, переоформленням дозволів ЄКМТ на 20__ рік прошу видати автомобільному перевізнику
найменування ____________________________________________, код за ЄДРПОУ _____________,дозволи ЄКМТ таких категорій (вказати тільки необхідне відповідно до обмежень):
1) дозволи ЄКМТ категорії "ЄВРО-4 безпечний":з правом роботи до:
_________________________________________(країна або перелік країн, що встановили обмеження щодо в'їзду на свою територію за дозволами ЄКМТ, правоякої розподілено)
_________________________________(кількість)
________________________________________________________________________________________________(кількість дозволів ЄКМТ без прав роботи до країн, що встановили обмеження)
2) дозволи ЄКМТ категорії "ЄВРО-5 безпечний":з правом роботи до:
3) дозволи ЄКМТ вищої категорії:
_____________________________________________________________________________________(для заповнення дозволів ЄКМТ - найменування перевізника та місцезнаходження англійською мовою відповідно до свідоцтва про реєстрацію автомобільного транспортного засобу)_____________________________________________________________________________________
Особа, відповідальна за роботу з дозволами ЄКМТ (П. І. Б.): _______________________________________________________________________________________________________________________ (телефон, моб. телефон та факс особи, відповідальної за роботу з дозволами ЄКМТ)
Керівник(посада)
__________________(підпис)
______________(П. І. Б.)
(додаток 5 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства інфраструктури України від 26.07.2017 р. N 257,від 04.05.2018 р. N 199)