Ведомость о передаче членам участковой избирательной комиссии по местным выборам избирательных бюллетеней для выдачи их избирателям в помещении для голосования

"____" ____________ 20__ року
(дата складання)

_______________________
(місце складання)

Голова (головуючий на засіданні) дільничної виборчої комісії з місцевих виборів виборчої дільниці N ___________ (_________________________________________________________________________
                                               (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, район у місті,

_____________________________________________________________________________________)
місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)

відповідно до частини сьомої статті 77 Закону України "Про місцеві вибори" передав(ла) членам дільничної виборчої комісії* виборчі бюлетені з виборів
_____________________________________________________________________________________
(сільського, селищного, міського голови згідно з назвою села, селища, міста; старости села, селища за назвою села, селища)

для голосування в єдиному одномандатному виборчому окрузі для видачі їх виборцям у приміщенні для голосування:

____________
* Члени дільничної виборчої комісії, які отримали виборчі бюлетені, забезпечують їх збереження та дотримання порядку їх видачі виборцям (частина сьома статті 77 Закону України "Про місцеві вибори").

** Кількість невикористаних виборчих бюлетенів, повернутих відповідним членом дільничної виборчої комісії, зазначається під час підрахунку невикористаних виборчих бюлетенів відповідно до частини четвертої статті 79 указаного Закону, до кількості яких також додається кількість зіпсованих виборцями та погашених як невикористаних виборчих бюлетенів згідно з частиною тринадцятою статті 77 зазначеного Закону.

Загальна кількість виборчих бюлетенів, виданих членам дільничної виборчої комісії з місцевих виборів, -_____________________________________________________________________________.
                                                                                                              (цифрами та прописом)

Загальна кількість невикористаних виборчих бюлетенів, повернутих членами дільничної виборчої комісії* з місцевих виборів, - _____________________________________________________________.
                                                                                                                 (цифрами та прописом)

____________
* Загальна кількість невикористаних виборчих бюлетенів, повернутих відповідним членом дільничної виборчої комісії, зазначається під час підрахунку невикористаних виборчих бюлетенів відповідно до частини четвертої статті 79 указаного Закону, до кількості яких також додається кількість зіпсованих виборцями та погашених як невикористаних виборчих бюлетенів згідно з частиною тринадцятою статті 77 зазначеного Закону.

Голова
(головуючий на засіданні)
дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

_____________________
(прізвище, ініціали)

М. П.

Примітка. Відомість про передачу членам дільничної виборчої комісії виборчих бюлетенів для видачі їх виборцям у приміщенні для голосування залишається у голови дільничної виборчої комісії до опрацювання виборчих бюлетенів під час підрахунку голосів виборців на виборчій дільниці.