______________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
ВІДОМІСТЬ
про передачу членам дільничної виборчої комісії з місцевих виборів виборчих бюлетенів для видачі їх виборцям у приміщенні для голосування
"____" ____________ 20__ року | _______________________ |
Голова (головуючий на засіданні) дільничної виборчої комісії з місцевих виборів виборчої дільниці N ___________ (_________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________) відповідно до частини сьомої статті 77 Закону України "Про місцеві вибори" передав(ла) членам дільничної виборчої комісії* виборчі бюлетені з виборів для голосування в єдиному одномандатному виборчому окрузі для видачі їх виборцям у приміщенні для голосування: |
N | Прізвище, ініціали члена дільничної виборчої комісії | Кількість виборчих бюлетенів, переданих члену дільничної виборчої комісії для видачі їх виборцям у приміщенні для голосування | Підпис члена дільничної виборчої комісії | Кількість невикористаних виборчих бюлетенів, повернутих членом дільничної виборчої комісії** | ||
цифрами | прописом | цифрами | прописом | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________ ** Кількість невикористаних виборчих бюлетенів, повернутих відповідним членом дільничної виборчої комісії, зазначається під час підрахунку невикористаних виборчих бюлетенів відповідно до частини четвертої статті 79 указаного Закону, до кількості яких також додається кількість зіпсованих виборцями та погашених як невикористаних виборчих бюлетенів згідно з частиною тринадцятою статті 77 зазначеного Закону. Загальна кількість виборчих бюлетенів, виданих членам дільничної виборчої комісії з місцевих виборів, -_____________________________________________________________________________. Загальна кількість невикористаних виборчих бюлетенів, повернутих членами дільничної виборчої комісії* з місцевих виборів, - _____________________________________________________________. ____________ |
Голова | ____________ | _____________________ |
|
| М. П. |
Примітка. Відомість про передачу членам дільничної виборчої комісії виборчих бюлетенів для видачі їх виборцям у приміщенні для голосування залишається у голови дільничної виборчої комісії до опрацювання виборчих бюлетенів під час підрахунку голосів виборців на виборчій дільниці. |