____________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
ВІДОМІСТЬ
про передачу членам дільничної виборчої комісії з місцевих виборів виборчих бюлетенів для видачі їх виборцям у приміщенні для голосування
"____" ____________ 20__ року | _______________________ |
Голова (головуючий на засіданні) дільничної виборчої комісії з місцевих виборів виборчої дільниці N ___________ (_________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________) відповідно до частини сьомої статті 77 Закону України "Про місцеві вибори" передав(ла) членам дільничної виборчої комісії* виборчі бюлетені з виборів депутатів для голосування в одномандатному виборчому окрузі N ___ для видачі їх виборцям у приміщенні для голосування: ____________ |
N | Прізвище, ініціали члена дільничної виборчої комісії | Кількість виборчих бюлетенів, переданих члену дільничної виборчої комісії для видачі їх виборцям у приміщенні для голосування | Підпис члена дільничної виборчої комісії | Кількість невикористаних виборчих бюлетенів, повернутих членом дільничної виборчої комісії** | ||
цифрами | прописом | цифрами | прописом | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________ Загальна кількість виборчих бюлетенів, виданих членам дільничної виборчої комісії з місцевих виборів, -__________________________________________________________________________. Загальна кількість невикористаних виборчих бюлетенів, повернутих членами дільничної виборчої комісії* з місцевих виборів, - __________________________________________________________. ____________ |
Голова | ____________ | _____________________ |
|
| М. П. |
Примітка. Відомість про передачу членам дільничної виборчої комісії виборчих бюлетенів для видачі їх виборцям у приміщенні для голосування залишається у голови дільничної виборчої комісії до опрацювання виборчих бюлетенів під час підрахунку голосів виборців на виборчій дільниці. |