Идет загрузка документа (647 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Контрольный лист для вброса в переносной избирательный ящик

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 20.10.2015

__________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

КОНТРОЛЬНИЙ ЛИСТ
для вкидання у переносну виборчу скриньку

Виборча дільниця N ______________ (_____________________________________________________
                                                                                                         (місцезнаходження дільничної виборчої комісії -

_____________________________________________________________________________________)
село, селище, район у місті, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)

Виборча скринька N _______

Кількість виборчих бюлетенів, отриманих членами дільничної виборчої комісії з місцевих виборів для організації голосування виборців за межами приміщення для голосування, з виборів*:

_____________________________________    ____________________________________________
(назва місцевих виборів)                                                  (кількість цифрами та прописом)

______________________________________  _____________________________________________

______________________________________  _____________________________________________

______________________________________  _____________________________________________

______________________________________  _____________________________________________

______________________________________  _____________________________________________

______________________________________  _____________________________________________

______________________________________ _____________________________________________

______________________________________  _____________________________________________

______________________________________  _____________________________________________

______________________________________  _____________________________________________

______________________________________  _____________________________________________

______________________________________  _____________________________________________

____________
* У разі одночасного проведення декількох місцевих виборів у контрольному листі зазначається кількість виборчих бюлетенів, отриманих членами дільничної виборчої комісії для організації голосування за межами приміщення для голосування, з кожних місцевих виборів окремо.

Члени дільничної виборчої комісії, яким видано виборчі бюлетені для організації голосування за межами приміщення для голосування:

_____________________________________
(підпис)

_____________________________________
(прізвище, ініціали)

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

Час виходу членів дільничної виборчої комісії для організації голосування за місцем перебування виборців:

"____" год. "____" хв.

"___" ____________ 20__ року

Голова
дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

Заступник голови
дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

Секретар
дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

 

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

Члени дільничної виборчої комісії:

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

 

М. П.

 

Цей контрольний лист мають право підписати присутні у приміщенні виборчої дільниці:

кандидати в депутати, кандидати на посаду голови, старости:

довірені особи кандидатів у депутати, кандидатів на посаду голови, старости:

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

уповноважені особи місцевих організацій політичних партій:

офіційні спостерігачі:

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

офіційні спостерігачі:

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

Опрос