Акт об уничтожении/повреждении избирательного ящика (ящиков)

"____" ____________ 20__ року
(дата складання)

_______________________
(місце складання)

Дільнична виборча комісія з місцевих виборів виборчої дільниці N ______________________ (_____________________________________________________________________________________
                                                (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, район у місті,

_____________________________________________________________________________________)
                                                місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)

відповідно до частини тринадцятої статті 27, пункту 2 частини першої, частини другої статті 81 Закону України "Про місцеві вибори" склала цей акт про знищення/пошкодження виборчої скриньки (скриньок) N ________, що унеможливлює встановлення змісту виявлених у ній (них) виборчих бюлетенів з виборів

__________________________________________________________________________________ для
(сільського, селищного, міського голови згідно з назвою села, селища, міста; старости села, селища за назвою села, селища)

голосування в єдиному одномандатному виборчому окрузі в кількості __________________________
                                                                                                                                                                      (цифрами та прописом)

_______________________________________, що становить __________________________________
                                                                                                                                                        (цифрами та прописом)

відсотків від загальної кількості виборців, які отримали виборчі бюлетені (____________________________________________________________________________________).
                                                                                   (цифрами та прописом)

Голова
дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

Заступник голови
дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

Секретар
дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

М. П.

кандидати на посаду голови, старости:

довірені особи кандидатів на посаду голови, старости:

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

офіційні спостерігачі:

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

Примітки:

1. Якщо кількість виборчих бюлетенів, що знаходилися у такій виборчій скриньці (скриньках), перевищує десять відсотків від загальної кількості виборців, які отримали відповідні виборчі бюлетені для голосування, цей акт є підставою для визнання дільничною виборчою комісією голосування на виборчій дільниці з усіх місцевих виборів недійсним (частини перша, друга статті 81 Закону України "Про місцеві вибори").

2. Акт (акти) та рішення дільничної виборчої комісії про визнання голосування на виборчій дільниці недійсним (у разі прийняття) додаються до протоколу про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів. Указані виборчі документи запаковуються, транспортуються та передаються до територіальної виборчої комісії в порядку, визначеному відповідно частинами восьмою, дев'ятою статті 80, частиною десятою статті 82 зазначеного Закону.