Шаблон от 20.10.2015, Акт про невідповідність кількості виборців, які взяли участь у голосуванні на виборчій дільниці, сумі кількостей недійсних виборчих бюлетенів та виборчих бюлетенів, голоси в яких подано за кандидатів на посаду сільського, селищного, міського голови / старости села, селища в єдиному одномандатному виборчому окрузі

__________________________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

АКТ
про невідповідність кількості виборців, які взяли участь у голосуванні на виборчій дільниці, сумі кількостей недійсних виборчих бюлетенів та виборчих бюлетенів, голоси в яких подано за кандидатів на посаду сільського, селищного, міського голови/ старости села, селища в єдиному одномандатному виборчому окрузі

"____" ____________ 20__ року
(дата складання)

_______________________
(місце складання)

Дільнична виборча комісія з місцевих виборів виборчої дільниці N ____________________ (_____________________________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, район у місті,

_____________________________________________________________________________________)
місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)

при підрахунку голосів виборців на виборчій дільниці з виборів _______________________________
(сільського, селищного, міського голови

_____________________________________________________________ в єдиному одномандатному
згідно з назвою села, селища, міста; старости села, селища за назвою села, селища)

виборчому окрузі, перевіривши кількість виборців, які взяли участь у голосуванні на виборчій дільниці, ______________________________________________________, що повинна дорівнювати
(цифрами та прописом)

сумі кількостей недійсних виборчих бюлетенів (________________) та виборчих бюлетенів, голоси
(цифрами)

в яких подано за кандидатів на посаду відповідно сільського, селищного, міського голови/ старости села, селища в єдиному одномандатному виборчому окрузі (______________________), що натомість
(цифрами)

становить ____________________________________________________________________________,
(цифрами та прописом)

встановила невідповідність таких даних - _________________________________________________,
(цифрами та прописом)

про що відповідно до частини тринадцятої статті 27, частини тридцять четвертої статті 79 Закону України "Про місцеві вибори" склала цей акт.

Згідно з рішенням дільничної виборчої комісії з місцевих виборів від "__" ____________ 20__ року N _______________ причиною такої розбіжності є ____________________________________________.
(зазначається причина розбіжності)

Голова дільничної виборчої комісії	____________ (підпис)	________________ (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної виборчої комісії	____________ (підпис)	________________ (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої комісії	____________ (підпис)	________________ (прізвище, ініціали)
	____________ (підпис)	________________ (прізвище, ініціали)
Члени дільничної виборчої комісії:

____________ (підпис)	_______________ (прізвище, ініціали)	____________ (підпис)	_______________ (прізвище, ініціали)
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
	М. П.

Цей акт мають право підписати присутні на засіданні дільничної виборчої комісії:

кандидати на посаду голови, старости:		довірені особи кандидатів на посаду голови, старости:
____________ (підпис)	_______________ (прізвище, ініціали)	____________ (підпис)	_______________ (прізвище, ініціали)
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
офіційні спостерігачі:
____________ (підпис)	_______________ (прізвище, ініціали)	____________ (підпис)	_______________ (прізвище, ініціали)
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
*Примітка.* Акт додається до протоколу дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів. Указані виборчі документи запаковуються, транспортуються та передаються до територіальної виборчої комісії в порядку, визначеному відповідно частинами восьмою, дев'ятою статті 80, частиною десятою статті 82 Закону України "Про місцеві вибори".