Акт о несоответствии количества избирателей, принявших участие в голосовании на избирательном участке, сумме количеств недействительных избирательных бюллетеней и избирательных бюллетеней, голоса в которых поданы за кандидатов на должность сельского, поселкового, городского головы / старосты села, поселка в едином одномандатном избирательном округе

"____" ____________ 20__ року
(дата складання)

_______________________
(місце складання)

Дільнична виборча комісія з місцевих виборів виборчої дільниці N ____________________ (_____________________________________________________________________________________
                                                  (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, район у місті,

_____________________________________________________________________________________)
                                                   місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)

при підрахунку голосів виборців на виборчій дільниці з виборів _______________________________
                                                                                                                                                  (сільського, селищного, міського голови

_____________________________________________________________ в єдиному одномандатному
   згідно з назвою села, селища, міста; старости села, селища за назвою села, селища)

виборчому окрузі, перевіривши кількість виборців, які взяли участь у голосуванні на виборчій дільниці, ______________________________________________________, що повинна дорівнювати
                                                                        (цифрами та прописом)

сумі кількостей недійсних виборчих бюлетенів (________________) та виборчих бюлетенів, голоси
                                                                                                                        (цифрами)

в яких подано за кандидатів на посаду відповідно сільського, селищного, міського голови/ старости села, селища в єдиному одномандатному виборчому окрузі (______________________), що натомість
                                                                                                                                                         (цифрами)

становить ____________________________________________________________________________,
                                                                                                     (цифрами та прописом)

встановила невідповідність таких даних - _________________________________________________,
                                                                                                                                        (цифрами та прописом)

про що відповідно до частини тринадцятої статті 27, частини тридцять четвертої статті 79 Закону України "Про місцеві вибори" склала цей акт.

Згідно з рішенням дільничної виборчої комісії з місцевих виборів від "__" ____________ 20__ року N _______________ причиною такої розбіжності є ____________________________________________.
                                                                                                                                  (зазначається причина розбіжності)

Голова
дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

Заступник голови
дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

Секретар
дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

Члени дільничної виборчої комісії:

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

М. П.

кандидати на посаду голови, старости:

довірені особи кандидатів на посаду голови, старости:

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

офіційні спостерігачі:

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

Примітка. Акт додається до протоколу дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів. Указані виборчі документи запаковуються, транспортуються та передаються до територіальної виборчої комісії в порядку, визначеному відповідно частинами восьмою, дев'ятою статті 80, частиною десятою статті 82 Закону України "Про місцеві вибори".