Акт о несоответствии количества избирателей, принявших участие в голосовании на избирательном участке, сумме количеств недействительных избирательных бюллетеней и избирательных бюллетеней, голоса в которых поданы за кандидатов в депутаты в одномандатном избирательном округе

"____" ____________ 20__ року
(дата складання)

_______________________
(місце складання)

Дільнична виборча комісія з місцевих виборів виборчої дільниці N __________________________ (_____________________________________________________________________________________
                                                (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, район у місті,

_____________________________________________________________________________________)
                                                місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)

при підрахунку голосів виборців на виборчій дільниці з виборів депутатів ______________________
                                                                                                                                                                                  (назва сільської,

_________________________________________ в одномандатному виборчому окрузі N __________,
                                селищної ради)

перевіривши кількість виборців, які взяли участь у голосуванні на виборчій дільниці, ______________________________________________________________, що повинна дорівнювати
                                                                  (цифрами та прописом)

сумі кількостей недійсних виборчих бюлетенів (______________) та виборчих бюлетенів, голоси в
                                                                                                                   (цифрами)

яких подано за кандидатів у депутати в одномандатному виборчому окрузі (____________________),
                                                                                                                                                                                           (цифрами)

що натомість становить ________________________________________________________________,
                                                                                                                  (цифрами та прописом)

встановила невідповідність таких даних - _________________________________________________,
                                                                                                                                           (цифрами та прописом)

про що відповідно до частини тринадцятої статті 27, частини тридцять четвертої статті 79 Закону України "Про місцеві вибори" склала цей акт.

Згідно з рішенням дільничної виборчої комісії з місцевих виборів від "___" ____________ 20__ року N __ причиною такої розбіжності є ________________________________________________________.
                                                                                                                           (зазначається причина розбіжності)

Голова
дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

Заступник голови
дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

Секретар
дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

Члени дільничної виборчої комісії:

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

М. П.

кандидати в депутати:

довірені особи кандидатів у депутати:

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

офіційні спостерігачі:

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

Примітка. Акт додається до протоколу дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів. Указані виборчі документи запаковуються, транспортуються та передаються до територіальної виборчої комісії в порядку, визначеному відповідно частинами восьмою, дев'ятою статті 80, частиною десятою статті 82 Закону України "Про місцеві вибори".