Акт об отсутствии в стационарном избирательном ящике контрольного листа / в переносном избирательном ящике контрольных листов

"____" ____________ 20__ року
(дата складання)

_______________________
(місце складання)

Дільнична виборча комісія з місцевих виборів виборчої дільниці N ____________________ (_____________________________________________________________________________________
                                                    (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, район у місті,

_________________________________________________________________) відповідно до частини
          місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)

вісімнадцятої статті 79 Закону України "Про місцеві вибори" склала цей акт про відсутність у __________________________________________ виборчій скриньці N _________________________
                              (стаціонарній/переносній)

________________________________________________ та кількість виборчих бюлетенів* з виборів
                                (контрольного листа/контрольних листів)

_____________________________________________________________________________________
(сільського, селищного, міського голови згідно з назвою села, селища, міста; старости села, селища за назвою села, селища)

для голосування в єдиному одномандатному виборчому окрузі - _____________________________________________________________________________________,
                                                                                               (цифрами та прописом)

що знаходилися у цій скриньці.

____________
* Такі виборчі бюлетені не враховуються при встановленні загальної кількості виборців, які взяли участь у голосуванні, та при підрахунку голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних виборів (частина вісімнадцята статті 79 Закону України "Про місцеві вибори").

Голова
дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

Заступник голови
дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

Секретар
дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

Члени дільничної виборчої комісії:

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

М. П.

кандидати на посаду голови, старости:

довірені особи кандидатів на посаду голови, старости:

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

офіційні спостерігачі:

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

Примітка. Акт додається до протоколу дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів. Указані виборчі документи запаковуються, транспортуються та передаються до територіальної виборчої комісії в порядку, визначеному відповідно частинами восьмою, дев'ятою статті 80, частиною десятою статті 82 Закону України "Про місцеві вибори".