____________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
АКТ
про відсутність у стаціонарній виборчій скриньці контрольного листа/ у переносній виборчій скриньці контрольних листів
"____" ____________ 20__ року | _______________________ |
Дільнична виборча комісія з місцевих виборів виборчої дільниці N ____________________ (_____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________) відповідно до частини вісімнадцятої статті 79 Закону України "Про місцеві вибори" склала цей акт про відсутність у __________________________________________ виборчій скриньці N _________________________ ________________________________________________ та кількість виборчих бюлетенів* з виборів _____________________________________________________________________________________ для голосування в єдиному одномандатному виборчому окрузі - _____________________________________________________________________________________, що знаходилися у цій скриньці. ____________ |
Голова | ____________ | ________________ |
Заступник голови | ____________ | ________________ |
Секретар | ____________ | ________________ |
| ____________ | ________________ |
Члени дільничної виборчої комісії: |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
| М. П. |
|
Цей акт мають право підписати присутні на засіданні дільничної виборчої комісії:
кандидати на посаду голови, старости: | довірені особи кандидатів на посаду голови, старости: | ||
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
офіційні спостерігачі: | |||
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
Примітка. Акт додається до протоколу дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів. Указані виборчі документи запаковуються, транспортуються та передаються до територіальної виборчої комісії в порядку, визначеному відповідно частинами восьмою, дев'ятою статті 80, частиною десятою статті 82 Закону України "Про місцеві вибори". |