Акт о выявлении на избирательном ящике повреждений пломб/печатей

"____" ____________ 20__ року
(дата складання)

_______________________
(місце складання)

Дільнична виборча комісія з місцевих виборів виборчої дільниці N _______________ (_____________________________________________________________________________________
                                                        (місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, район у місті,

_________________________________________________________________) відповідно до частини
            місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)

тринадцятої статті 27, частини п'ятнадцятої статті 79 Закону України "Про місцеві вибори" склала цей акт про виявлення на _______________________________________________________________
                                                                                                                     (стаціонарній, переносній)

виборчій скриньці* N _________________ пошкодження _____________________________________
                                                                                                                                                   (зазначається характер виявленого

_____________________________________________________________________________________
 пошкодження пломб/печаток)

_____________________________________________________________________________________.

____________
* Виборча скринька з пошкодженими печатками/пломбами, виявленими під час голосування, відкривається останньою, а виборчі бюлетені, що знаходилися в ній, виймаються по одному без їх перемішування (частини шістнадцята, сімнадцята статті 79 Закону України "Про місцеві вибори").

Голова
дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

Заступник голови
дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

Секретар
дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

Члени дільничної виборчої комісії:

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

М. П.

кандидати в депутати, кандидати на посаду голови, старости:

довірені особи кандидатів у депутати, кандидатів на посаду голови, старости:

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

уповноважені особи місцевих організацій політичних партій:

офіційні спостерігачі:

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

Примітка. Акт складається у кількості примірників залежно від кількості місцевих виборів та додається до відповідного протоколу дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці. Указані виборчі документи запаковуються, транспортуються та передаються до територіальної виборчої комісії в порядку, визначеному відповідно частинами восьмою, дев'ятою статті 80, частиною десятою статті 82 Закону України "Про місцеві вибори".