____________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
АКТ
про виявлення на виборчій скриньці пошкоджень пломб/печаток
"____" ____________ 20__ року | _______________________ |
Дільнична виборча комісія з місцевих виборів виборчої дільниці N _______________ (_____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________) відповідно до частини тринадцятої статті 27, частини п'ятнадцятої статті 79 Закону України "Про місцеві вибори" склала цей акт про виявлення на _______________________________________________________________ виборчій скриньці* N _________________ пошкодження _____________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________. ____________ |
Голова | ____________ | ________________ |
Заступник голови | ____________ | ________________ |
Секретар | ____________ | ________________ |
| ____________ | ________________ |
Члени дільничної виборчої комісії: |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
| М. П. |
|
Цей акт мають право підписати присутні на засіданні дільничної виборчої комісії:
кандидати в депутати, кандидати на посаду голови, старости: | довірені особи кандидатів у депутати, кандидатів на посаду голови, старости: | ||
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
уповноважені особи місцевих організацій політичних партій: | офіційні спостерігачі: | ||
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
Примітка. Акт складається у кількості примірників залежно від кількості місцевих виборів та додається до відповідного протоколу дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці. Указані виборчі документи запаковуються, транспортуються та передаються до територіальної виборчої комісії в порядку, визначеному відповідно частинами восьмою, дев'ятою статті 80, частиною десятою статті 82 Закону України "Про місцеві вибори". |