Акт о несоответствии суммы количества неиспользованных избирательных бюллетеней и количества избирателей, получивших избирательные бюллетени, количеству избирательных бюллетеней, полученных участковой избирательной комиссией по местным выборам

"____" ____________ 20__ року
(дата складання)

_______________________
(місце складання)

Дільнична виборча комісія з місцевих виборів виборчої дільниці N ____________________________
(_____________________________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, район у місті, місто із зазначенням відповідно району, області,

___________________________________) перевіривши, чи дорівнює сума кількості невикористаних
             Автономної Республіки Крим)

виборчих бюлетенів (_______________________________) і кількості виборців, які отримали виборчі
                                                                        (цифрами)

бюлетені (_________________________), що становить ______________________________________,
                                                   (цифрами)                                                                                 (цифрами та прописом)

кількості виборчих бюлетенів з виборів депутатів ____________________________________________
                                                                                                                                   (назва сільської, селищної ради)

для голосування в одномандатному виборчому окрузі N ____, отриманих дільничною виборчою комісією з місцевих виборів, - __________________________________________________________,
                                                                                                                              (цифрами та прописом)

встановила невідповідність таких даних - _________________________________________________,
                                                                                                                              (цифрами та прописом)

про що відповідно до частини тринадцятої статті 27, частини тринадцятої статті 79 Закону України "Про місцеві вибори" склала цей акт.

Згідно з рішенням дільничної виборчої комісії з місцевих виборів від "__" ____________ 20__ року N __ причиною такої невідповідності є _____________________________________________________.
                                                                                                                   (зазначається причина невідповідності)

Голова
дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

Заступник голови
дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

Секретар
дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

Члени дільничної виборчої комісії:

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

М. П.

кандидати в депутати:

довірені особи кандидатів у депутати:

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

офіційні спостерігачі:

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

Примітка. Акт додається до протоколу дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів. Указані виборчі документи запаковуються, транспортуються та передаються до територіальної виборчої комісії в порядку, визначеному відповідно частинами восьмою, дев'ятою статті 80, частиною десятою статті 82 Закону України "Про місцеві вибори".