Акт о несоответствии количества контрольных талонов избирательных бюллетеней с подписями избирателей и членов участковой избирательной комиссии по местным выборам, которые их выдали, количеству подписей избирателей, получивших избирательные бюллетени, в списке избирателей

"____" ____________ 20__ року
(дата складання)

_______________________
(місце складання)

Дільнична виборча комісія з місцевих виборів виборчої дільниці N _____________________________
(_____________________________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, район у місті, місто із зазначенням відповідно району, області,

____________________________________) за результатами підрахунку кількості контрольних талонів
               Автономної Республіки Крим)

виборчих бюлетенів з підписами виборців та членів дільничної виборчої комісії з місцевих виборів, які їх видали, (_______________________________________________________________) та кількості
                                                                                             (цифрами та прописом)

підписів виборців у списку виборців, які отримали виборчі бюлетені з виборів депутатів

_____________________________________________________________________________________
(назва сільської, селищної ради)

для голосування в одномандатному виборчому окрузі N _____________________________________ (____________________________________________________________________________), виявила
                                                                                       (цифрами та прописом)

невідповідність зазначених кількостей, що становить ________________________________________,
                                                                                                                                                     (цифрами та прописом)

про що відповідно до частини тринадцятої статті 27, частини дев'ятої статті 79 Закону України "Про місцеві вибори" склала цей акт.

Згідно з рішенням дільничної виборчої комісії з місцевих виборів від "___" ______________ 20__ року N __ причиною такої невідповідності є ____________________________________________________.
                                                                                                                  (зазначається причина невідповідності)

Голова
дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

Заступник голови
дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

Секретар
дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

Члени дільничної виборчої комісії:

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

М. П.

кандидати в депутати:

довірені особи кандидатів у депутати:

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

офіційні спостерігачі:

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

Примітка. Акт додається до протоколу дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів. Указані виборчі документи запаковуються, транспортуються та передаються до територіальної виборчої комісії в порядку, визначеному відповідно частинами восьмою, дев'ятою статті 80, частиною десятою статті 82 Закону України "Про місцеві вибори".