Шаблон от 20.10.2015, Акт про виявлені ознаки відкриття сейфа (металевої шафи) та (у разі виявлення) про невідповідність кількості виборчих бюлетенів, виявлених у цьому сейфі (металевій шафі), кількості виборчих бюлетенів, отриманих дільничною виборчою комісією з місцевих виборів

_________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)

АКТ
про виявлені ознаки відкриття сейфа (металевої шафи) та (у разі виявлення) про невідповідність кількості виборчих бюлетенів, виявлених у цьому сейфі (металевій шафі), кількості виборчих бюлетенів, отриманих дільничною виборчою комісією з місцевих виборів

"____" ____________ 20__ року
(дата складання)

_______________________
(місце складання)

Дільнична виборча комісія з місцевих виборів виборчої дільниці N ___________________ (_____________________________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії -

_____________________________________________________________________________________)
село, селище, район у місті, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)

у зв'язку з виявленням на сейфі (металевій шафі) ____________________________________________
(пошкодження стрічки, якою опечатаний сейф

______________________________________________________ перерахувала наявні в ньому (в ній)
(металева шафа), або невідповідність підписів чи печатки на ній)

виборчі бюлетені* з виборів _____________________________________________________________
(сільського, селищного, міського голови згідно з назвою села, селища, міста;

____________________________________ для голосування в єдиному одномандатному виборчому
старости села, селища за назвою села, селища)

окрузі та встановила їх кількість - _________________________________________________________.
(цифрами та прописом)

Дільнична виборча комісія з місцевих виборів ________________________________ невідповідність
(виявила або не виявила)

(що становить _________________________________)** між зазначеною вище кількістю виборчих
(цифрами та прописом)

бюлетенів, виявлених у цьому сейфі (металевій шафі), та кількістю виборчих бюлетенів, отриманих дільничною виборчою комісією з місцевих виборів від ______________________________________
(назва територіальної виборчої

____________________________________________________________________________________, -
комісії згідно з назвою села, селища, міста)

_________________________________________________________, про що відповідно до частини
(кількість цифрами та прописом)

тринадцятої статті 27, частини дванадцятої статті 75, частини п'ятої статті 77 Закону України "Про місцеві вибори" склала цей акт.

____________
* Кількість виборчих бюлетенів, виявлених у такому сейфі (металевій шафі), вважається кількістю виборчих бюлетенів з відповідних місцевих виборів, отриманих дільничною виборчою комісією від територіальної виборчої комісії (частина дванадцята статті 75 Закону України "Про місцеві вибори").
** Цифри та слова у дужках зазначаються в разі, якщо кількість виявлених у сейфі (металевій шафі) виборчих бюлетенів не відповідає кількості виборчих бюлетенів, отриманих дільничною виборчою комісією від територіальної виборчої комісії.

Голова дільничної виборчої комісії		____________ (підпис)		________________ (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної виборчої комісії		____________ (підпис)		________________ (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої комісії		____________ (підпис)		________________ (прізвище, ініціали)
		____________ (підпис)		________________ (прізвище, ініціали)
Члени дільничної виборчої комісії:
____________ (підпис)	_______________ (прізвище, ініціали)	____________ (підпис)	_______________ (прізвище, ініціали)	____________ (підпис)	_______________ (прізвище, ініціали)
____________	_______________	____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________	____________	_______________
		М. П.

Цей акт мають право підписати присутні на засіданні дільничної виборчої комісії:

кандидати на посаду голови, старости:		довірені особи кандидатів на посаду голови, старости:
____________ (підпис)	_______________ (прізвище, ініціали)	____________ (підпис)	_______________ (прізвище, ініціали)
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
офіційні спостерігачі:
____________ (підпис)	_______________ (прізвище, ініціали)	____________ (підпис)	_______________ (прізвище, ініціали)
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
____________	_______________	____________	_______________
*Примітка.* Акт додається до протоколу дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів. Указані виборчі документи запаковуються, транспортуються та передаються до територіальної виборчої комісії в порядку, визначеному відповідно частинами восьмою, дев'ятою статті 80, частиною десятою статті 82 Закону України "Про місцеві вибори".