______________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
Примірник ____________ |
АКТ
про внесення до виборчих бюлетенів змін без рішення територіальної виборчої комісії чи внесення змін, що не відповідають такому рішенню
"____" ____________ 20__ року | _______________________ |
Дільнична виборча комісія з місцевих виборів виборчої дільниці N _______________________________ _______________________________________________________________________________________) відповідно до частини тринадцятої статті 27, частини чотирнадцятої статті 75 Закону України "Про місцеві вибори" склала цей акт про те, що ________________________________________________________________________________________ до виборчих бюлетенів з виборів депутатів __________________________________________________ ________________________________ для голосування в одномандатному виборчому окрузі N ____, отриманих від ___________________________________________________________________________ у кількості ______________________________________________________________________________, внесено зміни ___________________________________________________________________________ ________________________________________, внаслідок чого зіпсовано виборчі бюлетені* у кількості ______________________________________________________________________________________. ____________ |
Голова | ____________ | ________________ | |||
Заступник голови | ____________ | ________________ | |||
Секретар | ____________ | ________________ | |||
Члени дільничної виборчої комісії: | |||||
____________ | _______________ | ____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
|
| М. П. |
|
|
|
Цей акт мають право підписати присутні на засіданні дільничної виборчої комісії:
кандидати в депутати: | довірені особи кандидатів у депутати: | ||
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
офіційні спостерігачі: | |||
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
____________ | _______________ | ____________ | _______________ |
Примітки: 1. Відомості цього акта враховуються дільничною виборчою комісією при складанні протоколу про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці (частина чотирнадцята статті 75 Закону України "Про місцеві вибори"). 2. Акт складається у двох примірниках, один з яких невідкладно передається до територіальної виборчої комісії, другий - залишається в дільничній виборчій комісії та додається до протоколу дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів. Указані виборчі документи запаковуються, транспортуються та передаються до територіальної виборчої комісії в порядку, визначеному відповідно частинами восьмою, дев'ятою статті 80, частиною десятою статті 82 зазначеного Закону. |