Акт о внесении в избирательные бюллетени изменений без решения территориальной избирательной комиссии или внесении изменений, не соответствующих такому решению

Примірник ____________

"____" ____________ 20__ року
(дата складання)

_______________________
(місце складання)

Дільнична виборча комісія з місцевих виборів виборчої дільниці N _______________________________
(_______________________________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії -

_______________________________________________________________________________________)
село, селище, район у місті, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)

відповідно до частини тринадцятої статті 27, частини чотирнадцятої статті 75 Закону України "Про місцеві вибори" склала цей акт про те, що ________________________________________________________________________________________
               (зазначаються прізвища, ініціали та посади у виборчій комісії осіб, з вини яких зіпсовано виборчі бюлетені)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

до виборчих бюлетенів з виборів депутатів __________________________________________________
                                                                    (назва сільської, селищної ради)

________________________________ для голосування в одномандатному виборчому окрузі N ____, отриманих від ___________________________________________________________________________
                                                                               (назва територіальної виборчої комісії згідно з назвою села, селища)

у кількості ______________________________________________________________________________,
                 (цифрами та прописом)

внесено зміни ___________________________________________________________________________
                            (без рішення територіальної виборчої комісії або що не відповідають такому рішенню

________________________________________, внаслідок чого зіпсовано виборчі бюлетені* у кількості
від "___" __________ 20__ року N ___)

______________________________________________________________________________________.
(цифрами та прописом)

____________
* Зіпсовані виборчі бюлетені з відповідних місцевих виборів згідно з частиною чотирнадцятою статті 75 Закону України "Про місцеві вибори" погашаються та упаковуються окремо в різні пакети, де зазначається вид зіпсованих виборчих бюлетенів. Такі виборчі бюлетені при підрахунку голосів виборців на виборчій дільниці враховуються як невикористані. Запаковані зіпсовані виборчі бюлетені зберігаються у дільничній виборчій комісії до дня голосування та передаються до територіальної виборчої комісії разом з іншою виборчою документацією в порядку, визначеному статтею 82 указаного Закону.

Голова
дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

Заступник голови
дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

Секретар
дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

________________
(прізвище, ініціали)

Члени дільничної виборчої комісії:

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

М. П.

кандидати в депутати:

довірені особи кандидатів у депутати:

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

офіційні спостерігачі:

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

_______________
(прізвище, ініціали)

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

____________

_______________

Примітки:

1. Відомості цього акта враховуються дільничною виборчою комісією при складанні протоколу про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці (частина чотирнадцята статті 75 Закону України "Про місцеві вибори").

2. Акт складається у двох примірниках, один з яких невідкладно передається до територіальної виборчої комісії, другий - залишається в дільничній виборчій комісії та додається до протоколу дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів. Указані виборчі документи запаковуються, транспортуються та передаються до територіальної виборчої комісії в порядку, визначеному відповідно частинами восьмою, дев'ятою статті 80, частиною десятою статті 82 зазначеного Закону.