Форма для подання списків дітей пільгових категорій, хворих на дитячий церебральний параліч, направлених на реабілітацію до Товариства з обмеженою відповідальністю "Міжнародна клініка відновного лікування"
________________________________________ (структурний підрозділ)
N | П. І. П. дитини та адреса її проживання або перебування | Діагноз | Статус дитини | П. І. П. супроводжуючої особи |
|
|
|
|
|
Начальник структурного підрозділу | печатка |
