_____________________________________________ (найменування органу державного архітектурно-будівельного_____________________________________________ контролю, якому надсилається заява)
Замовник______________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи, місце ______________________________________________ проживання, серія і номер паспорта, ким і коли виданий, ______________________________________________ номер облікової картки платника податків (не зазначається______________________________________________ фізичними особами, які через свої релігійні переконання ______________________________________________ відмовляються від прийняття реєстраційного номера ______________________________________________ облікової картки платника податків та повідомили про це ______________________________________________ відповідному контролюючому органу і мають______________________________________________ відмітку у паспорті), номер телефону;______________________________________________ найменування юридичної особи, її місцезнаходження,______________________________________________ код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер, ______________________________________________ номер телефону)
Відповідно до статті 37 Закону України "Про регулювання містобудівної діяльності" прошу _____________________________________________________________________________________ (видати, внести зміни, анулювати (необхідне зазначити)дозвіл на виконання будівельних робіт (у разі внесення змін зазначається їх суть)._____________________________________________________________________________________, (найменування об'єкта будівництва)
Дозвіл від _______ N ______ (зазначається у разі внесення змін або анулювання дозволу)поштова/будівельна адреса ______________________________________________________________,вид будівництва _______________________________________________________________________ (нове будівництво, реконструкція, технічне переоснащення,_____________________________________________________________________________________, реставрація, капітальний ремонт)код об'єкта ___________________________________________________________________________, (згідно з Державним класифікатором будівель та споруд ДК 018-2000)клас наслідків (відповідальності) _________________________________________________________.
Перелік об'єктів, що входять до складу комплексу (будови), із зазначенням їх класу наслідків (відповідальності) (зазначається у разі будівництва комплексу (будови):
1. ___________________________________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________________________________.
3. _________________________________________________________________________________.
Додатки:
1. Копія документа, що посвідчує право власності чи користування земельною ділянкою, або копія договору суперфіцію на _____ арк.
2. Копія розпорядчого документа щодо комплексної реконструкції кварталів (мікрорайонів) застарілого житлового фонду у разі здійснення комплексної реконструкції кварталів (мікрорайонів) застарілого житлового фонду на замовлення органів державної влади чи органів місцевого самоврядування на відповідних землях державної чи комунальної власності (замість копії документа, що посвідчує право власності чи користування земельною ділянкою) на ____ арк.
3. Проектна документація на будівництво, розроблена та затверджена в установленому законодавством порядку:
пояснювальна записка на ____ арк.;
основні креслення на ____ арк.;
звіт за результатами експертизи проекту будівництва або його засвідчена у встановленому законом порядку копія (у тому числі звіт щодо розгляду проекту будівництва на стадії проектування, що передбачає розподіл її за чергами), на _____ арк.;
наказ (розпорядження, рішення) замовника про затвердження проектної документації на _____ арк.
4. Копія документа, що посвідчує право власності на будинок чи споруду, або згода його власника, засвідчена у встановленому законодавством порядку, на проведення будівельних робіт у разі здійснення реконструкції, реставрації, капітального ремонту чи технічного переоснащення на ____ арк.
5. Копії документів про призначення:
осіб, які здійснюють авторський нагляд, на ____ арк.;
осіб, які здійснюють технічний нагляд, на ____ арк.;
відповідальних виконавців робіт на ____ арк.
6. Інформація про ліцензію, що дає право на виконання будівельних робіт, та кваліфікаційні сертифікати.
7. Засвідчені у встановленому порядку копії документів, що підтверджують зміну даних до виданого дозволу, на ____ арк. (у разі необхідності).
З метою забезпечення ведення єдиного реєстру документів, що дають право на виконання підготовчих та будівельних робіт і засвідчують прийняття в експлуатацію закінчених будівництвом об'єктів, відомостей про повернення на доопрацювання, відмову у видачі, скасування та анулювання зазначених документів відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" я, ____________________________________________________________________________, (прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи)даю згоду на оброблення моїх персональних даних.
Замовник
___________________(підпис)
____________________(ініціали та прізвище)
М. П.
Примітка.
Кожна сторінка цієї заяви підписується замовником та засвідчується його печаткою (за наявності).