Идет загрузка документа (91 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Анкета уличного консультирования

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 12.10.2015

АНКЕТА
вуличного консультування

1

Прізвище, ім'я, по батькові

 

2

Число, місяць, рік народження

 

3

Місце народження

 

4

Сімейний стан

 

5

Члени сім'ї та родичі

 

6

Соціальні зв'язки особи

 

7

Громадянство

 

8

Коли, з якої країни прибув(ла) в Україну

 

9

Наявність документів (вказати)

 

10

Попередня реєстрація місця проживання/перебування (для бездомної особи)

 

11

Чи притягувався(лася) до кримінальної відповідальності

 

12

Освіта

 

13

Професія (спеціальність), кваліфікація

 

14

Останнє місце роботи (коли звільнений(а), причина звільнення)

 

15

Джерело доходів (на дату виявлення особи)

 

16

Що призвело до складних життєвих обставин

 

17

Строк перебування на вулиці (для бездомної особи)

 

18

Місце ночівлі на дату виявлення (для бездомної особи)

 

19

Першочергові проблемні питання

 

20

Основні проблемні питання

 

21

Досвід звернення до закладів / установ / організацій щодо отримання допомоги (коли, куди, результат)

 

22

Чи є клієнтом закладу для бездомних осіб (якого, послуги, періодичність тощо)

 

23

Результати опитування

 

___ ____________ ____ року

 

 

_____________________________________
      (прізвище, ініціали та підпис надавача послуги)

 

_____________________________________
(прізвище, ініціали та підпис отримувача послуги)

Опрос