Представление на получение государственной стипендии выдающимся деятелям науки

N ____________ від "___" ____________ 201_ р.
(заповнюється Міністерством освіти і науки України)

______________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові та дата народження особи,

______________________________________________________________________________________________________
яка висувається на здобуття стипендії)

______________________________________________________________________________________________________
(наукова установа, що висуває кандидата, її відомча підпорядкованість)

Відомості про кандидата:

1.

_________________________________________________________________________________________________
(галузь науки, що є основною сферою наукової діяльності кандидата)

2.

_________________________________________________________________________________________________
(найменування наукової школи, створеної або очолюваної кандидатом)

3.

_________________________________________________________________________________________________
(місце основної роботи, посада)

4.

_________________________________________________________________________________________________
(науковий ступінь)

5.

_________________________________________________________________________________________________
(наукове звання)

6.

_________________________________________________________________________________________________
(почесне звання)

7.

Кількість премій, одержаних кандидатом за наукові досягнення:

України (Республіканських до 1991 р.)

___________________________ ;

Союзу РСР (до 1991 р.)

___________________________ ;

міжнародних

____________________________

8.

Кількість дисертацій, захищених представниками наукової школи, очолюваної кандидатом за час його керівництва школою:

на здобуття наукового ступеня доктора наук

___________________________ ;

на здобуття наукового ступеня кандидата наук

____________________________

9.

Найменування наукових журналів, до складу редколегії яких входить (входив) кандидат на здобуття стипендії
_________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________ ,

з них кількість:

вітчизняних

___________________________________ ;

міжнародних

____________________________________

10.

До складу яких закордонних наукових академій, товариств входить (входив) кандидат
_________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________ ,

загальна їх кількість

_______________________________________________________________

11.

Які відкриття зареєстровано за участю кандидата ___________________________________________
________________________________________________________________________________________________ ,

їх кількість

_______________________________________________________________

12.

Кількість монографій, підручників, довідників, надрукованих за участю кандидата, ______________ ,

з них надрукованих без співавторів

___________________________________________

13.

Кількість одержаних патентів, авторських свідоцтв

___________________________________ ,

               з них:

               запатентовано за кордоном

___________________________________ ;

               впроваджено у виробництво

____________________________________

14.

Загальна кількість друкованих праць

___________________________________ ,

з них надруковано в закордонних виданнях

____________________________________

Керівник наукової установи

Голова наукової (науково-технічної) ради

__________________________________
          (прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)

__________________________________
            (прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)

Службовий телефон

___________________________________________________________________

Реквізити кандидата:

Службовий телефон

___________________________________________________________________

Домашній телефон

___________________________________________________________________

Мобільний телефон

___________________________________________________________________

Місце проживання

___________________________________________________________________