Идет загрузка документа (138 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Извлечение из списка избирателей на специальном избирательном участке для голосования по месту пребывания избирателей, не способных передвигаться самостоятельно [местные выборы]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 02.10.2015

________________________________________________________________________________________________________
(назви місцевих виборів, що проводяться)

___________________________________________________
(дата проведення місцевих виборів (повторного голосування)

ВИТЯГ ІЗ СПИСКУ ВИБОРЦІВ
на спеціальній виборчій дільниці N _________

_____________________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)

для голосування за місцем перебування виборців, не здатних пересуватися самостійно

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена),
по батькові (за наявності)

Дата народження
(число, місяць, рік)

Зареєстроване місце проживання

Підпис виборця про отримання виборчих бюлетенів з усіх місцевих виборів, на яких він має право голосу

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

____________________________________
(ініціали, прізвище)

Секретар дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

____________________________________
(ініціали, прізвище)

 

М. П.

 

 

 

Аркуш N ___

N
з/п

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена),
по батькові (за наявності)

Дата народження
(число, місяць, рік)

Зареєстроване місце проживання

Підпис виборця про отримання виборчих бюлетенів з усіх місцевих виборів, на яких він має право голосу

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

____________________________________
(ініціали, прізвище)

Секретар дільничної виборчої комісії

____________
(підпис)

____________________________________
(ініціали, прізвище)

 

М. П.

 

"___" ____________ 20__ року

 

Аркуш N ___

Опрос