Идет загрузка документа (154 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Журнал учета возвращенных из созданных стационаров на дому препаратов наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 29.09.2015

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я
________________________________________
________________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
________________________________________

Код за ЄДРПОУ          |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

 
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
 

Форма первинної облікової документації

N 129-10/о

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

ЖУРНАЛ
обліку повернутих зі створених стаціонарів вдома препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів

Розпочато "___" ____________ 20__ року                    Закінчено "___" ____________ 20__ року

Примітка. Журнал має бути прошнурований, пронумерований, засвідчений підписом керівника та скріплений печаткою закладу охорони здоров'я.

Назва препарату наркотичного засобу, психотропної речовини та/або прекурсору
_____________________________________________________________________________________

Одиниця виміру ______________________________________________________________________

Дата повернення препарату наркотичного засобу, психотропної речовини та/або прекурсору
(число, місяць, рік)

Кількість повернутого препарату наркотичного засобу, психотропної речовини та/або прекурсору

Прізвище, ім'я, по батькові та підпис особи, яка повернула (розбірливо)

Прізвище, ім'я, по батькові хворого

Номер медичної карти хворого

Прізвище, ім'я, по батькові та підпис відповідальної особи, яка прийняла невикористані залишки препарату наркотичного засобу, психотропної речовини та/або прекурсору (розбірливо)

Дата акта про знищення препарату наркотичного засобу, психотропної речовини та/або прекурсору
(число, місяць, рік)

1

2

3

4

5

6

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Опрос