Направление на проведение (плановой/внеплановой) проверки [относительно государственного архитектурно-строительного надзора]

____________
          (дата)

N _______

На підставі наказу _____________________________________________________________________
                                                                                                                 (дата і номер наказу)
та ___________________________________________________________________________________
                                                (зазначається підстава для проведення планової/позапланової перевірки)
направляється: ________________________________________________________________________
                                                                                        (посада, прізвище, ім'я, по батькові особи)
_____________________________________________________________________________________
для проведення планової/позапланової перевірки на ________________________________________
                                                                                                                                                               (найменування
_____________________________________________________________________________________
                                                                             об'єкта нагляду та його місцезнаходження)
_____________________________________________________________________________________.

Направлення дійсне за умови пред'явлення службового посвідчення.

Строк дії направлення з "___" до "___" ____________ 20__ року.

Посадові особи мають право безперешкодного доступу до об'єктів нагляду, місць будівництва об'єктів, приміщень об'єктів нагляду та об'єктів будівництва, документів та матеріалів, необхідних для проведення перевірки.

___________________________
(посада)

____________
(підпис)

___________________________
(ініціали та прізвище)

М. П.