Идет загрузка документа (141 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Специальный рецептурный бланк формы N 3 (ф-3) для выписывания наркотических и психотропных лекарственных средств

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 25.09.2015

ФОРМА
спеціального рецептурного бланка N 3 (ф-3) для виписування наркотичних та психотропних лікарських засобів

Найменування закладу охорони здоров'я або прізвище, ім'я, по батькові ФОП ___________________
Місцезнаходження закладу охорони здоров'я або ФОП* _____________________________________
Код за ЄДРПОУ / Реєстраційний номер облікової картки платника податків** ___________________
_____________________________________________________________________________________
Реквізити ліцензії на провадження господарської
діяльності з медичної практики
або рішення органу ліцензування
про видачу ліцензії на провадження
господарської діяльності з медичної
практики _____________________________________________________________________________

Медична документація ф-3

РЕЦЕПТ

Серія ___N _______________ "___" ____________ 20__ року
Прізвище, ініціали та вік хворого _________________________________________________________
Номер карти амбулаторного чи стаціонарного хворого ______________________________________
Прізвище та ініціали лікаря ______________________________________________________________
   I Rp:
   I
   I
Місце для позначки ____________________________________________________________________

Підпис лікаря

Особиста печатка лікаря


Рецепт дійсний протягом 10 днів
Рецепт залишається в аптеці

Примітка. Серія та номер бланка зазначаються друкарським способом.

____________
* Місце проживання (місце провадження діяльності) ФОП.

** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті, зазначаються серія (за наявності) та номер паспорта.

Опрос