Идет загрузка документа (42 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Форма регистрационной карточки нерадионуклидной установки или устройства, генерирующего ионизирующее излучение

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 14.09.2015

Форма реєстраційної картки нерадіонуклідної установки чи пристрою, що генерує іонізуюче випромінювання

1. Дата заповнення реєстраційної
картки _______________________
                               (число, місяць, рік)

2. Ідентифікаційний номер у Регістрі нерадіонуклідної установки чи пристрою, що генерує іонізуюче випромінювання
[ 8 ] - [   ] [   ] - [   ] [   ] [   ] [   ] [   ] [   ] [   ] [   ] [   ] [   ]
(заповнюється реєстратором)
М. П. (за наявності)

3. Найменування / прізвище, ім'я, по батькові суб'єкта діяльності в сфері використання
ядерної енергії (далі - власник ДІВ) ________________________________________________________

4. Місцезнаходження / місце проживання власника ДІВ: поштовий індекс _______________________,
область _______________________, район ____________________, місто _______________________,
населений пункт ________________________, вулиця ____________________, номер будинку _____,
номер приміщення _____, телефон/телефакс ______________, електронна адреса _________________,
інформація про керівника ____________ ___________________________________________________
                                                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові, посада)

5. Код згідно з ЄДРПОУ (для юридичних осіб) ______________________________________________,
реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті (для фізичних осіб)) ____________________________________________________

6. Код1 сфери (галузі) застосування ДІВ _______

7. Код2 ДІВ за призначенням ________________

8. Марка (модель) ДІВ ______________________

9. Заводський номер ДІВ ____________________

10. Дата виготовлення ДІВ ______________________________________________________________
                                                                                               (число, місяць, рік)

11. Інформація про рентгенівську трубку, що входить до складу ДІВ:
тип: ________________________________, заводський номер ________________________________

____________
1 Промисловість 6.01; медицина 6.02; наукові дослідження та навчання 6.03; інше 6.04.

2 Промисловість: радіоізотопні та рентгенівські дефектоскопи 7.01; опромінювальні установки 7.02; радіоізотопні прилади для радіофізичних досліджень 7.03; прилади, пристрої, установки для огляду багажу, вантажів тощо 7.04; зразкові та калібрувальні ДІВ 7.05; прискорювачі електронів 7.06; радіоізотопні ДІВ для приладів технологічного контролю 7.07; інші ДІВ промислового призначення 7.08.

Медицина: апарати для променевої терапії 7.09; лінійні прискорювачі 7.10; рентгенодіагностичні апарати 7.11; мамографи 7.12; циклотрони 7.13; ДІВ у інтервенційній радіології 7.14; установки для опромінення крові 7.15; дентальні рентгенівські апарати 7.16; комп'ютерні томографи та ПЕТ 7.17; рентгенівські апарати для ветеринарії 7.18; інші ДІВ медичного призначення 7.19; ДІВ наукового призначення 7.20.

12. Прискорювальна напруга
_____________________ кВ

13. Максимальний струм
____________________мА

14. Номінальна потужність
_____________________кВт

15. Повне найменування виробника ДІВ: _________________________________________________

16. Найменування постачальника ДІВ: ____________________________________________________,
країна _______________, поштова адреса ______________________, телефон/телефакс ___________

17. Дата отримання ДІВ _________________ ______________________________________________
                                                                                                              (число, місяць, рік)

18. Етап життєвого циклу ДІВ (підкреслити необхідне):
                     зберігається,                     експлуатується

19. Місце розташування ДІВ: поштовий індекс _____________________________________________,
область __________________________, район _____________________________________________,
місто __________________, населений пункт ______________________________________________,
вулиця ______________________________, номер будинку ______, номер приміщення ___________

20. Інформація про структурний підрозділ власника, що використовує ДІВ: назва
_____________________________________________________________________________________,
поштовий індекс ___________, область ___________________________, район _________________,
місто ___________________, населений пункт ________________, вулиця ___________ __________,
номер будинку __________, номер приміщення _____________, телефон/телефакс _______________

21. Засвідчення реєстраційної картки:
_________________         ___________                                                _______________________
               (посада)                                  (підпис)                    М. П. (за наявності)                          (прізвище та ініціали)

22. Інформація про виведення ДІВ з експлуатації: дата ____________, найменування та реквізити організаційно-розпорядчого документа власника ДІВ _____________________________________
_________________         ___________                                                _______________________
              (посада)                              (підпис) (дата)                М. П. (за наявності)                         (прізвище та ініціали)

Форма реєстраційної картки роздруковується з обох боків одного аркуша.

Опрос