Идет загрузка документа (42 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Форма регистрационной карточки набора образцовых источников ионизирующего излучения

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 14.09.2015

Форма реєстраційної картки набору зразкових джерел іонізуючого випромінювання

1. Дата заповнення реєстраційної
картки _______________________
                               (число, місяць, рік)

2. Ідентифікаційний номер набору зразкового джерела іонізуючого випромінювання (далі - ДІВ)
[ 3 ] - [   ] [   ] - [   ] [   ] [   ] [   ] [   ] [   ] [   ] [   ] [   ] [   ]
                    (заповнюється реєстратором)

М. П. (за наявності)

3. Найменування / прізвище, ім'я, по батькові суб'єкта діяльності в сфері використання
ядерної енергії (далі - власник ДІВ) ________________________________________________________

4. Місцезнаходження / місце проживання власника ДІВ: поштовий індекс _______________________,
область _________________, район ____________________, місто _____________________________, населений пункт _________________, вулиця _____________________, номер будинку ___________,
номер приміщення _____, телефон/телефакс ____________, електронна адреса __________________,
інформація про керівника ____________ ___________________________________________________
                                                                                                (прізвище, ім'я, по батькові, посада)

5. Код згідно з ЄДРПОУ (для юридичних осіб) ______________________________________________;
реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті (для фізичних осіб)) ____________________________________________________

6. Код1 сфери (галузі) застосування ДІВ ________

7. Код2 ДІВ за призначенням ________________

8. Загальна назва набору зразкових ДІВ
(необхідне підкреслити):
набір альфа-джерел; набір бета-джерел;
набір гамма-джерел

9. Назва набору ДІВ (необхідне підкреслити):
ОСГИ, ОСАИ, СОИСУ, НАБІР 2, НАБІР 2аи, ОИСН, ОСИАИ, СОСГИ -М комплект А, СЩСГИ-М комплект Б, ОСИКЄ, інша назва набору ДІВ _______

10. Кількість ДІВ у наборі ____________________

11. Категорія ДІВ3 _________________________

12. Радіонуклід(и), що містяться в наборі
__________________________________________

13. Сумарна активність ДІВ на дату
виготовлення, МБк ________________________

____________
1 Промисловість 6.01; медицина 6.02; наукові дослідження та навчання 6.03; інше 6.04.

2 Промисловість: радіоізотопні та рентгенівські дефектоскопи 7.01; опромінювальні установки 7.02; радіоізотопні прилади для радіофізичних досліджень 7.03; прилади, пристрої, установки для огляду багажу, вантажів тощо 7.04; зразкові та калібрувальні ДІВ 7.05; прискорювачі електронів 7.06; радіоізотопні ДІВ для приладів технологічного контролю 7.07; інші ДІВ промислового призначення 7.08.

Медицина: апарати для променевої терапії 7.09; лінійні прискорювачі 7.10; рентгенодіагностичні апарати 7.11; мамографи 7.12; циклотрони 7.13; ДІВ у інтервенційній радіології 7.14; установки для опромінення крові 7.15; дентальні рентгенівські апарати 7.16; комп'ютерні томографи та ПЕТ 7.17; рентгенівські апарати для ветеринарії 7.18; інші ДІВ медичного призначення 7.19; ДІВ наукового призначення 7.20.

3 Відповідно до додатка 2 до Технічного регламенту закритих джерел іонізуючого випромінювання, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 грудня 2007 року N 1382.

14. Заводський номер набору зразкових
ДІВ __________________________________

15. Номери ДІВ у наборі _____________________

16. Номер паспорта (сертифіката) на набір зразкових ДІВ _____________________________________

17. Повне найменування виробника ДІВ
______________________________________

18. Дата виготовлення ДІВ __________________
                                                                      (число, місяць, рік)

19. Строк служби ДІВ
з ______________ по ____________________

20. Продовжений строк експлуатації ДІВ
з ______________ по ______________________

21. Найменування суб'єкта діяльності у сфері використання ядерної енергії, що виконав роботу з перевірки герметичності ДІВ, та реквізити виданого додатка до паспорта ДІВ
_____________________________________________________________________________________

22. Найменування постачальника ДІВ ____________________________________________________,
країна __________, адреса ________________________________, телефон/телефакс ______________

23. Дата отримання ДІВ ________________________________________________________________
                                                                                                                     (число, місяць, рік)

24. Місце розташування ДІВ: поштовий індекс _____________________________________________,
область _____________, район ___________, місто ______________, населений пункт ___________,
вулиця _______________________________, номер будинку _____, номер приміщення __________,
телефон/телефакс _____________________________________________________________________

25. Інформація про структурний підрозділ власника, що використовує ДІВ:
найменування ________________________________________________________________________,
поштовий індекс ___________, область ________________________, район ____________________,
місто ______________, населений пункт ______________, вулиця ____________________________,
номер будинку __________, номер приміщення ____________________________________________

26. Заповнюється власником ДІВ
_________________         ___________                                                _______________________
              (посада)                                   (підпис)                М. П. (за наявності)                            (прізвище та ініціали)

27. Відмітка спеціалізованого підприємства з поводження з радіоактивними відходами про прийняття ДІВ, переведених до категорії радіоактивних відходів: __________________ _____
_________________         ___________                                                _______________________
              (посада)                              (підпис) (дата)                  М. П. (за наявності)                    (прізвище та ініціали)

Форма реєстраційної картки роздруковується з обох боків одного аркуша.

Опрос