Идет загрузка документа (42 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Форма регистрационной карточки закрытого источника ионизирующего излучения

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 14.09.2015

Форма реєстраційної картки закритого джерела іонізуючого випромінювання

1. Дата заповнення реєстраційної
картки _______________________
                                 (число, місяць, рік)

2. Ідентифікаційний номер закритого джерела іонізуючого випромінювання (далі - ДІВ)
[ 1 ] - [   ] [   ] - [   ] [  ]  [   ] [   ] [   ] [   ] [   ] [   ] [   ] [   ]
(заповнюється реєстратором)

М. П. (за наявності)

3. Найменування / прізвище, ім'я, по батькові суб'єкта діяльності у сфері використання
ядерної енергії (далі - власник ДІВ) _______________________________________________________

4. Місцезнаходження / місце проживання власника ДІВ:
поштовий індекс _____________, область ____________________, район _______________________,
місто ___________________________, населений пункт ______________________________________,
вулиця __________________________________, номер будинку ______, номер приміщення _______,
телефон/телефакс _____________________, електронна адреса ________________________________,
інформація про керівника ______________ _________________________________________________
                                                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові, посада)

5. Код згідно з ЄДРПОУ (для юридичних осіб) _____________________________________________,
реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта
(для фізичних осіб, які через свої переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті (для фізичних осіб)) ______________________________________________

6. Код1 сфери (галузі) застосування ДІВ ________

7. Код2 ДІВ за призначенням _________________

8. Тип (модель) ДІВ _________________________

9. Категорія ДІВ3 ___________________________

10. Радіонуклід(и): __________________________

11. Паспортна активність радіонукліда на
дату виготовлення, МБк _____________________

12. Заводський номер ДІВ ___________________

13. Номер паспорта (сертифіката) ДІВ _________

14. Повне найменування виробника ДІВ
__________________________________________

15. Дата виготовлення ДІВ
__________________________________________
                                     (число, місяць, рік)

____________
1 Промисловість 6.01; медицина 6.02; наукові дослідження та навчання 6.03; інше 6.04.

2 Промисловість: радіоізотопні та рентгенівські дефектоскопи 7.01; опромінювальні установки 7.02; радіоізотопні прилади для радіофізичних досліджень 7.03; прилади, пристрої, установки для огляду багажу, вантажів тощо 7.04; зразкові та калібрувальні ДІВ 7.05; прискорювачі електронів 7.06; радіоізотопні ДІВ для приладів технологічного контролю 7.07; інші ДІВ промислового призначення 7.08.

Медицина: апарати для променевої терапії 7.09; лінійні прискорювачі 7.10; рентгенодіагностичні апарати 7.11; мамографи 7.12; циклотрони 7.13; ДІВ у інтервенційній радіології 7.14; установки для опромінення крові 7.15; дентальні рентгенівські апарати 7.16; комп'ютерні томографи та ПЕТ 7.17; рентгенівські апарати для ветеринарії 7.18; інші ДІВ медичного призначення 7.19; ДІВ наукового призначення 7.20.

3 Відповідно до додатка 2 до Технічного регламенту закритих джерел іонізуючого випромінювання, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 грудня 2007 року N 1382.

16. Кількість ДІВ у
комплекті __________

17. Тип блоку ДІВ
_________________

18. Номер блоку ДІВ ____________________

19. Строк служби ДІВ
з ______________ по ____________________

20. Продовжений строк експлуатації ДІВ
з ______________ по ____________________

21. Найменування суб'єкта діяльності у сфері використання ядерної енергії, що виконав роботи з перевірки герметичності ДІВ, та реквізити додатка до паспорта ДІВ ____________________________

22. Найменування постачальника ДІВ ____________________________________________________,
країна ___________________, адреса _____________________________________________________,
телефон/телефакс ______________________________________________________________________

23. Дата отримання ДІВ ________________________________________________________________
                                                                                                               (число, місяць, рік)

24. Етап життєвого циклу ДІВ (підкреслити необхідне): зберігається, експлуатується тощо

25. Місце розташування ДІВ: поштовий індекс _____________________________________________,
область __________________________, район _____________________________________________,
місто ___________________, населений пункт ___________, вулиця __________________________,
номер будинку __________, номер корпусу ____________, номер приміщення __________________,
телефон/телефакс _____________________________________________________________________

26. Інформація про структурний підрозділ власника ДІВ, що використовує ДІВ:
повне найменування __________________________________________________________________,
поштовий індекс ___________, область ____________________, район ________________________,
місто _________, населений пункт _________________, вулиця ______________________________,
номер будинку ______, номер приміщення ____________, телефон/телефакс ____________________

27. Завантаження ДІВ в установку (пристрій, прилад): так ____, ні _____

28. Назва установки (приладу, пристрою)
_________________________________________

29. Марка (модель) установки (приладу,
пристрою) ________________________________

30. Заводський номер установки (приладу,
пристрою) _______________________________

31. Дата виготовлення установки (приладу,
пристрою) ________________________________

32. Найменування виробника установки (приладу, пристрою) ______________________

33. Ідентифікаційний номер установки (приладу, пристрою) у Регістрі _______________________
                                                    (заповнюється реєстратором)

34. Заповнюється власником ДІВ
_________________         ___________                                                _______________________
     (посада керівника)                          (підпис)                 М. П. (за наявності)                           (прізвище та ініціали)

35. Відмітка спеціалізованого підприємства з поводження з радіоактивними відходами про прийняття ДІВ, переведених до категорії радіоактивних відходів: __________________ _____
_________________         ___________                                                _______________________
             (посада)                               (підпис) (дата)                 М. П. (за наявності)                      (прізвище та ініціали)

Форма реєстраційної картки роздруковується з обох боків одного аркуша.

Опрос