Протокол о военном административном правонарушении, предусмотренном Кодексом Украины об административных правонарушениях

"___" ____________ 20__ р.

________________________________________
(найменування населеного пункту)

Я, ___________________________________________________________________________________
                                                                         (посада, найменування військової частини,
_____________________________________________________________________________________,
                                                   звання, прізвище, ім'я та по батькові особи, яка склала протокол)
керуючись статтями 254, 255, 256 Кодексу України про адміністративні правопорушення, склав(ла) цей протокол про те, що військовослужбовець:

1. Військове звання, прізвище, ім'я та по батькові ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2. Дата та місце народження ____________________________________________________________

3. Громадянство _______________________________________________________________________

4. Місце служби і посада _______________________________________________________________

5. Місце проживання ___________________________________________________________________

6. Чи піддавався протягом року адміністративному стягненню
_____________________________________________________________________________________
                                                                             (дата, яким органом, за що, вид стягнення)

7. Особа, яка вчинила адміністративне правопорушення, засвідчується
_____________________________________________________________________________________
                                                                           (документ, коли і ким виданий, серія, номер)
"___" ____________ 20__ р. _____________________________________________________________
                                                  (дата, час, місце вчинення і суть адміністративного правопорушення)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
вчинив(ла) правопорушення, передбачене ч. ___ ст. _______________ КУпАП.

Свідки правопорушення:

1. ________________________________________, адреса ____________________________________
______________________________________________________________, підпис ________________

2. ________________________________________, адреса ____________________________________
_______________________________________________________________, підпис _______________

Потерпілі:

1. ________________________________________, адреса ____________________________________
_____________________________________________________________, підпис _________________

2. ________________________________________, адреса ____________________________________
_____________________________________________________________, підпис _________________

Правопорушенням заподіяна матеріальна шкода ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                     (сума в гривнях словами)

Військовослужбовцю ________________________________ роз'яснено зміст статті 63 Конституції України, а також його (її) права та обов'язки, передбачені статтею 268 Кодексу України про адміністративні правопорушення (має право: знайомитися з матеріалами справи, давати пояснення, подавати докази, заявляти клопотання; при розгляді справи користуватися юридичною допомогою адвоката, іншого фахівця у галузі права, який за законом має право на надання правової допомоги особисто чи за дорученням юридичної особи, виступати рідною мовою і користуватися послугами перекладача, якщо не володіє мовою, якою ведеться провадження; оскаржити постанову по справі).

Підпис військовослужбовця, який (яка) притягується до військової адміністративної відповідальності ______________________________________________________________________.

Від підпису на підтвердження ознайомлення зі змістом зазначених норм відмовився(лась).

Підпис командира (начальника) військової частини __________________________

Підписи присутніх осіб: 1. ________________________ 2.________________________

Пояснення військовослужбовця, який (яка) притягується до адміністративної відповідальності

_____________________________________________________________________________________
                                    (у разі відмови військовослужбовця, який (яка) притягується до адміністративної
_____________________________________________________________________________________
                                                   відповідальності, від пояснення або підписання протоколу про це
_____________________________________________________________________________________
                                                            робиться запис посадовою особою, яка склала протокол)

Підпис військовослужбовця, який (яка) притягується до адміністративної відповідальності
_____________________________________________________________________________________

Від надання пояснень та підписання протоколу відмовився(лась) у присутності:

Підписи присутніх осіб: 1. ______________________________________________________________

                                         2. ______________________________________________________________

До протоколу додаються: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Підпис командира (начальника) військової частини,
який склав протокол                                                                                              ____________________