Идет загрузка документа (119 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление о проведении проверки цистерны [для перевозки опасных грузов]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 09.09.2015

_____________________________________________________________________________________
                                                     (найменування суб'єкта, уповноваженого на проведення перевірки цистерн)
власника, виробника, оператора, орендаря цистерни ________________________________________
                                                                                                                                           (найменування суб'єкта господарювання
_____________________________________________________________________________________
                                                           або прізвище, ім'я та по батькові, місцезнаходження чи
_____________________________________________________________________________________
                                                                         місце проживання, реквізити довіреності
_____________________________________________________________________________________
                                                                                      для уповноваженої особи)

ЗАЯВА
про проведення перевірки цистерни

Прошу провести первинну, періодичну, проміжну, позапланову перевірку цистерн(и) (необхідне підкреслити):

Модель (марка)

Реєстраційний номер транспортного засобу

VIN або номер кузова (рами)

Виробник цистерни

Країна та рік виробництва

Серійний (інвентарний) номер цистерни

 

 

 

 

 

 

Ремонт (переобладнання) цистерни виконано:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
           (найменування та місцезнаходження, прізвище, ім'я та по батькові, місце проживання суб'єкта господарювання,
             що провів перевірку, що виконав зміну конструкції (переобладнання), ремонт, заміну обладнання чи захисного
                                                                                             покриття цистерни)

За результатами перевірки прошу видати свідоцтво про первинну, проміжну, періодичну та позапланову перевірку (необхідне підкреслити) та нанести на цистерну відповідне марковання.

Організаційно-правова форма: ___________________________________________________________

Банківські реквізити: ____________________________________________________________________
                                                                                                (найменування банку, поточний рахунок МФО,
______________________________________________________________________________________
                 код згідно з ЄДРПОУ, реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта
                (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера
                облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у
                                                                                                 паспорті))

Індивідуальний податковий номер платника податку на додану вартість ________________________

З Порядком про проведення перевірок цистерн для перевезення небезпечних вантажів ознайомлений.

Номер телефону ________________________________, телефаксу ____________________________,
адреса електронної пошти ______________________________________________________________

___ ____________ 20__ р.

_____________
(підпис)

_________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

 

М. П. (за наявності)

Опрос