Идет загрузка документа (99 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Карта определения индивидуальных потребностей лица в предоставлении социальной услуги социальной адаптации

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 07.09.2015

Карта
визначення індивідуальних потреб особи в наданні соціальної послуги соціальної адаптації

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                    (повне найменування)                                                                    (дата заповнення)

Основна проблема та причина звернення _________________________________________________

I. Відомості про отримувача соціальної послуги

П. І. Б. _______________________________________________________________________________

Стать                              чоловік                                     жінка

Дата народження ______________________________________________________________________

Місце проживання, телефон _____________________________________________________________

Досвід роботи, зайнятість _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Освіта _______________________________________________________________________________

Професія _____________________________________________________________________________

Стиль життя (інтереси, уподобання) ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

II. Соціальний статус

  особа похилого віку

  особа з інвалідністю (вказати групу) _______________________________________________________________

  інший (вказати, який статус) __________________________________________________________

III. Сім'я та оточення

Сімейний стан

  одружений (а)

  має рідних

  одинокий (а)

  проживає самостійно

Наявність працездатних рідних
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                    (П. І. Б., місце проживання)

IV. Соціальне функціонування

Можливості отримувача соціальної послуги (зі слів отримувача та/або його законного представника) _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Чи надається отримувачу соціальної послуги допомога ______________________________________

Якщо так, то хто надає _________________________________________________________________

Чи є достатньою ця допомога

        так                ні

Користування громадським транспортом __________________________________________________

Інше (вказати) _________________________________________________________________________

V. Стан здоров'я та функціонування

Фізичний стан здоров'я

Зі слів отримувача/його законних представників ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

За даними індивідуальної програми реабілітації та/або медичного висновку про здатність до самообслуговування та потребу в сторонній допомозі _______________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Емоційно-психологічний стан з врахуванням ризиків (включно з оцінкою схильності до насильства чи створення ризику небезпеки для себе й інших, здатність вести самостійний спосіб життя) ______
_____________________________________________________________________________________

Медичні протипоказання для перебування в колективі

  є

  відсутні

Проблеми, що виникли в результаті захворювання

Рухові _______________________________________________________________________________

Емоційно-вольові _____________________________________________________________________

Чуттєві ______________________________________________________________________________

Когнітивні* (пізнавальні) _______________________________________________________________

Взаєморозуміння в сім'ї та оточенні ______________________________________________________

Побутові умови проживання ____________________________________________________________

Професійна та фінансова ситуація ________________________________________________________

Правова ситуація ______________________________________________________________________

Вміння користуватись технічними засобами реабілітації (за потреби) __________________________

VI. Потреби отримувача соціальної послуги
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Потреби в наданні соціальної послуги

Зміст та обсяг послуги (необхідне відмітити)

  допомога в аналізі життєвої ситуації, визначенні основних проблем, шляхів їх вирішення
_____________________________________________________________________________________

  залучення отримувача соціальної послуги до вирішення власних проблем, складання плану виходу зі складної життєвої ситуації та допомога у його реалізації
_____________________________________________________________________________________

  надання інформації з питань соціального захисту населення ________________________________

  представництво інтересів _____________________________________________________________

  надання психологічної допомоги ______________________________________________________

  корекція психологічного стану та поведінки в повсякденному житті _________________________

  навчання, формування та розвиток соціальних навичок, умінь, соціальної компетенції
_____________________________________________________________________________________

  участь в організації та діяльності груп самодопомоги ______________________________________

  допомога у зміцненні/відновленні родинних та суспільно корисних зв'язків __________________

  участь в клубах за інтересами, клубах активного довголіття, університетах третього віку, допомога в організації денної зайнятості та дозвілля __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

  сприяння зайнятості _________________________________________________________________

  сприяння в ресоціалізації отримувачів соціальної послуги, які звільнилися з місць відбування покарання ____________________________________________________________________________

  забезпечення транспортом ____________________________________________________________

  сприяння в отриманні інших соціальних послуг і консультацій фахівців відповідно до виявлених потреб _______________________________________________________________________________

Потреба в реабілітаційному обладнанні/допоміжних засобах

Назва обладнання/пристрою ____________________________________________________________

Використовується _____________________________________________________________________

Потреба ______________________________________________________________________________

Рекомендації __________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Потреби в інших послугах ______________________________________________________________

Огляд (обстеження) іншими фахівцями, їхні коментарі
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Висновки ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Підпис фахівця,
що здійснював визначення індивідуальних потреб ____________                          _______________
                                                                                                                                                                                        (прізвище, ініціали)

Примітка. Карта індивідуальних потреб у наданні соціальної послуги заповнюється на підставі даних опитування, спостереження та аналізу документів (форма первинної облікової документації N 027/о "Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974 (за наявності)). За необхідності може доповнюватись інформацією відповідно до спеціалізації надавача соціальної послуги

____________
* До когнітивних процесів людської свідомості належать функції пам'яті, уваги, почуттів, подання інформації, логічного мислення, уяви, здатності до прийняття рішень

Опрос