Идет загрузка документа (36 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Декларация о доходах семьи льготника

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 03.09.2015

ДЕКЛАРАЦІЯ
про доходи сім'ї пільговика

Заповнюється особою або законним представником особи, яка має право на пільги з оплати послуг за користування житлом, комунальних послуг, паливом, скрапленим газом, телефоном, послуг з установлення квартирних телефонів та інші види пільг відповідно до законодавства

До структурного підрозділу з питань соціального захисту населення ______________________________________________________________________________________
                                            (районна/міська держадміністрація, виконавчий комітет міської ради)

Розділ I. Загальні відомості

1. ___________________________________________________________________________________
                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові пільговика)

2. Місце проживання: __________________________________________________________________
                                                                                                       (поштовий індекс, населений пункт,
_____________________________________________________________________________________
                                                                            вулиця, будинок, корпус, квартира)

3. Члени сім'ї пільговика

Прізвище, ім'я, по батькові

Ступінь родинного зв'язку

Дата народження

Ідентифікаційний номер

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розділ II. Доходи пільговика і членів його сім'ї

з __________ 20__ р. до ___________ 20__ р.

Прізвище, ініціали

Відомості про доходи

вид доходу

розмір доходу

джерело доходу

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Я усвідомлюю, що в разі подання мною неповних чи недостовірних відомостей про доходи мені може бути відмовлено в наданні пільг або припинено їх надання.

__________________
         (підпис заявника)

__________________
(дата)

Опрос