Специальное разрешение на въезд иностранца или лица без гражданства на временно оккупированную территорию Украины и выезд с нее

Виданий _____________________________________________________________________________,
                                                                                                   (прізвище, ім'я, по батькові)
"___" ____________ ____ року народження, громадянину(ці) _________________________________,
                                                                                                                                                                           (країна)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                   (реквізити паспортного документа)
про те, що йому (їй) дозволений в'їзд на тимчасово окуповану територію України та виїзд з неї.

Разом з ним (нею) дозволено в'їзд на тимчасово окуповану територію його (її) неповнолітнім дітям: _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові та рік народження дітей)

Спеціальний дозвіл дійсний з "___" ____________ 20__ року до "___" ____________ 20__ року для одноразового/багаторазового (зайве закреслити) в'їзду.

_______________________________
(найменування посади начальника органу,
_______________________________
який прийняв рішення про надання
спеціального дозволу)

  
  
_____________
(підпис)

  
  
____________________
(ініціали та прізвище)