Акт осмотра электронного документа [относительно проверок Министерством финансов Украины субъектов первичного финансового мониторинга]

_____________________________________________________________________________________
                   (найменування суб'єкта та/або відокремленого підрозділу, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ / прізвище,
                    ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця, реєстраційний номер облікової картки платника податків
                    (або ідентифікаційний номер згідно з Державним реєстром фізичних осіб - платників податків та інших
                        обов'язкових платежів) або номер (та за наявності - серія) паспорта громадянина України, в якому
                        проставлено відмітку про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника
                       податків України чи номера паспорта із записом про відмову від прийняття реєстраційного номера 
                                     облікової картки платника податків України в електронному безконтактному носії)

_______________________________________________                     "___" ____________ 20__ року
                   (місцезнаходження / місце проживання)

На підставі посвідчення на право проведення перевірки, виданого ____________________________
________________________________________________________________________, N __________
                                          (посада, прізвище, ім'я та по батькові, ким видано)

від "___" ____________ 20__ року працівниками Мінфіну:

1. __________________________________________________________________________________;
                                                                                           (посада, прізвище, ініціали)

2. __________________________________________________________________________________;
                                                                                           (посада, прізвище, ініціали)

під час проведення перевірки суб'єкта та/або відокремленого підрозділу було оглянуто електронний документ, виведений на екран монітора.

Під час огляду електронного документа встановлено таке: ___________________________________
____________________________________________________________________________________

Працівники Мінфіну:

_______________________
                       (посада)

____________
(підпис)

____________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

_______________________
                      (посада)

_____________
(підпис)

_____________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)