Вызывающее требование [относительно содержания задержанных лиц в органах (подразделениях) охраны государственной границы]

Для проведення _______________________________________________________________________
                                                                  (назва заходів, які заплановано провести із затриманим, та підстави)
прошу Вас дати дозвіл на видачу "___" ____________ 20__ року ______________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                   (громадянство, П. І. Б., дата народження особи, яка викликається)
яка утримується в _____________________________________________________________________.
                                                                                                   (місце тимчасового тримання)

Викликається ________________________________________________________________________.
                                                                       (посада, звання, прізвище посадової особи, яка викликає)

Видачу затриманої особи _________________________________ із ___________________ дозволяю
                                                         (П. І. Б. затриманої особи, яка викликається)   (місце тимчасового тримання)
_____________________________________________________________________________________
                                                       (посада, звання, підпис, прізвище особи, яка дала дозвіл на видачу)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------лінія відриву

Затриману особу ______________________________________________________________________
                                                           (громадянство, П. І. Б., дата народження затриманої особи, яка викликається)

Передав:
______________________________
______________________________
               (звання, підпис, прізвище)
"___" ____________ 20__ року

Прийняв:
______________________________
______________________________
              (звання, підпис, прізвище)
"___" ____________ 20__ року

Затриману особу _______________________________ о ___________________________ повернуто.
                                         (П. І. Б. затриманої особи, яка викликалася)     (час, дата повернення затриманої особи)

Скарги та заяви від затриманої особи стосовно порушення її прав та свобод, а також щодо застосування до неї тортур та катувань або інших форм нелюдського поводження, дій, що завдають фізичних чи моральних страждань або принижують людську гідність, не надходили (надходили та зафіксовані в окремому рапорті).

Передав:
______________________________
______________________________
                (звання, підпис, прізвище)
"___" ____________ 20__ року

Прийняв:
_____________________________
_____________________________
               (звання, підпис, прізвище)
"___" ____________ 20__ року

Затриману особу ______________________________________________________________________
                                                               (громадянство, П. І. Б., дата народження затриманої особи, яка викликалася)
помістив у кімнату N ___ о ___ годині ___ хвилин "___" ____________ 20__ року.

Старший зміни охорони ________________________________________________________________
                                                                                                                  (підпис, ініціали та прізвище)