Идет загрузка документа (134 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Карточка медицинского осмотра поступающего в высшее учебное заведение гражданской защиты

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 21.07.2015

  
  
  
  
  
  
  


 

КАРТКА N
медичного огляду вступника
до вищого навчального закладу цивільного захисту

1. Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________

2. Рік народження ______________ 3. Освіта _______________________

4. Постійне місце проживання ___________________________________
______________________________________________________________

МЕДИЧНИЙ ОГЛЯД

Види досліджень

Попередній

Остаточний

1

2

3

5. Скарги та анамнез

 

 

6. Перенесені захворювання, травми

 

 

7. Дані рентгенобстеження та висновок фтизіатра

 

 

8. Дані лабораторних обстежень (кров, сеча тощо)

 

 

9. Дані антропометрії і хірургічного обстеження

 

 

Зріст

 

 

Вага

 

 

Окружність грудей

 

 

Спірометрія

 

 

Динамометрія станова

 

 

Динамометрія ручна

 

 

Права кисть

 

 

Ліва кисть

 

 

Загальний фізичний розвиток

 

 

Покрив тіла

 

 

Лімфатичні вузли

 

 

М'язова система

 

 

Кісткова система та суглоби

 

 

Периферичні судини

 

 

Сечостатева система

 

 

Анус та пряма кишка

 

 

Діагноз

 

 

Висновок

 

 

Дата і підпис хірурга

 

 

10. Дані обстеження внутрішніх органів

 

 

Вгодованість

 

 

Ендокринна система

 

 

Серце: межі

 

 

Тони

 

 

Ритм

 

 

Функціональна проба

У спокої сидячи

Після 15 присідань

Через 2 хвилини

У спокої сидячи

Після 15 присідань

Через 2 хвилини

Пульс

 

 

 

 

 

 

А/Т

 

 

 

 

 

 

Органи дихання

 

 

Органи травлення

 

 

Печінка

 

 

Селезінка

 

 

Нирки

 

 

Діагноз

 

 

Висновок

 

 

Дата і підпис терапевта

 

 

11. Дані обстеження нервової системи

 

 

Черепно-мозкові нерви

 

 

Рухова сфера

 

 

Рефлекси

 

 

Чутливість

 

 

Вегетативна нервова система

 

 

Діагноз

 

 

Висновок

 

 

Дата і підпис невропатолога

 

 

12. Дані дерматовенерологічного обстеження

 

 

Діагноз

 

 

Висновок

 

 

Дата і підпис дерматолога

 

 

13. Дані обстеження органів зору

 

 

Відчуття кольорів

 

 

Гострота зору без корекції

 

 

Правого ока

 

 

Лівого ока

 

 

Гострота зору з корекцією

 

 

Правого ока

 

 

Лівого ока

 

 

Рефракція скіаскопічна

 

 

Правого ока

 

 

Лівого ока

 

 

Бінокулярний зір

 

 

Найближча точка ясного зору

 

 

Правого ока

 

 

Лівого ока

 

 

Слізні шляхи

 

 

Повіки та кон'юнктива

 

 

Положення і рухливість очних яблук

 

 

Зіниці та їх реакція

 

 

Оптичні середовища

 

 

Правого ока

 

 

Лівого ока

 

 

Діагноз

 

 

Висновок

 

 

Дата і підпис офтальмолога

 

 

14. Дані обстеження ЛОР-органів

 

 

Зів, гортань

 

 

Дефекти мови

 

 

Носове дихання

 

 

Справа

 

 

Зліва

 

 

Нюх

 

 

Справа

 

 

Зліва

 

 

Гострота слуху на шепіт

 

 

Справа

 

 

Зліва

 

 

Барофункція вуха

 

 

Справа

 

 

Зліва

 

 

Функція вестибулярного апарату (подвійний дослід з обертанням)

 

 

Діагноз

 

 

Висновок

 

 

Дата і підпис отоларинголога

 

 

15. Дані обстеження зубів та порожнини рота

 

 

Прикус

 

 

Слизові порожнини рота

 

 

Ясна

 

 

Зуби

 

 

Діагноз

 

 

Висновок

 

 

Дата і підпис стоматолога

 

 

16. Дані обстеження психічного стану та наркологічного обстеження

 

 

Діагноз

 

 

Висновок

 

 

Дата і підпис психіатра

 

 

17. Дані психофізіологічного обстеження

 

 

Показник успішності та комбінація психофізіологічних показників

 

 

Висновок

 

 

Дата і підпис лікаря-психофізіолога

 

 

Висновок _______________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Діагноз _________________________________
________________________________________
________________________________________

М. П.
Начальник лікарсько-експертної
комісії __________________________________
________________________________________
      (найменування органу (підрозділу) ДСНС України)

_______________________________________
                                            (підпис)

"___" ________________ року

Постанова N ________ тимчасової
лікарсько-експертної комісії ________________
________________________________________
________________________________________
Діагноз _________________________________
________________________________________
________________________________________

М. П.
Начальник тимчасової лікарсько-експертної
комісії __________________________________
________________________________________
             (найменування вищого навчального закладу
                                        цивільного захисту)

_______________________________________
                                            (підпис)

Секретар ________________________________
                                                          (підпис)

"___" ________________ року

Опрос