Идет загрузка документа (119 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Анкета физического лица относительно участия в банке [по представлению сведений о структуре собственности]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 06.02.2015
Утратил силу

Анкета
фізичної особи

стосовно участі в ______________________________________________________________________
                                                                                    (повне офіційне найменування банку)
_____________________________________________________________________________________.
                                                                 (прізвище, ім'я, по батькові, місце та дата народження)

1. Інформація про фізичну особу

1.1. Паспортні дані ____________________________________________________________________.
                                                                                            (серія, номер, дата видачі, ким виданий)

1.2. Громадянство _____________________________________________________________________.
                                                                          (країна, дата прийняття громадянства, якщо воно змінювалося)

1.3. Постійне місце проживання _________________________________________________________
                                                                                                    (країна, область, район, назва населеного пункту,
_____________________________________________________________________________________.
                                                              вулиця, номери будинку та квартири, поштовий індекс)

1.4. Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті) (далі - реєстраційний номер облікової картки)
_____________________________________________________________________________________.

1.5. Відсоток участі в банку становить ___ відсотків статутного капіталу банку, у тому числі:

Пряма участь

Опосередкована участь

Набуте право голосу

Загальний відсоток у статутному капіталі

Загальна кількість голосів

відсотки статутного капіталу банку

грн.

кількість голосів

відсотки статутного капіталу банку

грн.

кількість голосів

відсотки статутного капіталу банку

кількість голосів

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.6. Інформація про спільне володіння ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
[у разі наявності спільного володіння зазначається інформація про осіб, спільно з якими є володіння участю в банку, із зазначенням підстав, чому неможливо визначити єдиного контролера й участь є спільною. Зазначаються частка прямого та/або опосередкованого володіння участю в банку кожної такої особи, перелік їх асоційованих осіб і частка прямого та/або опосередкованого володіння участю цих осіб у банку (у разі наявності). Зазначаються найменування, місцезнаходження, код за ЄДРПОУ кожної юридичної особи (для іноземних юридичних осіб зазначається ідентифікаційний код із легалізованого витягу з торговельного, банківського чи судового реєстру або реєстраційного посвідчення місцевого органу влади іноземної держави про реєстрацію юридичної особи). Зазначаються прізвище, ім'я та по батькові, місце проживання, паспортні дані, реєстраційний номер облікової картки кожної фізичної особи].

1.7. Наявне володіння опосередкованою участю через: ______________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
[інформація про осіб, через яких здійснюється опосередковане володіння участю в банку. Зазначаються частка прямого та/або опосередкованого володіння участю в банку кожної особи. Зазначаються найменування, місцезнаходження, код за ЄДРПОУ кожної юридичної особи (для іноземних юридичних осіб зазначається ідентифікаційний код із легалізованого витягу з торговельного, банківського чи судового реєстру або реєстраційного посвідчення місцевого органу влади іноземної держави про реєстрацію юридичної особи). Зазначаються прізвище, ім'я та по батькові, місце проживання, паспортні дані, реєстраційний номер облікової картки кожної фізичної особи].

1.8. Інформація про набуття права голосу

N
з/п

Особа, яка передала право голосу
(найменування та код за ЄДРПОУ юридичної особи; прізвище, ім'я, по батькові та реєстраційний номер облікової картки)

Набуте право голосу

Шлях передавання права голосу

кількість голосів

відсотки статутного капіталу банку

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Разом

 

 

Х

2. Інформація про юридичних осіб, у яких фізична особа є керівником та/або контролером, та про асоційованих осіб фізичної особи

2.1. Інформація про юридичних осіб, у яких фізична особа є керівником та/або контролером1

____________
1 Зазначається інформація про всіх юридичних осіб, у яких фізична особа є керівником та/або контролером, крім банку, про участь у якому наведено в цій анкеті.

N
з/п

Найменування юридичної особи

Місцезнаходження

Код за ЄДРПОУ

Відсоток участі у статутному капіталі

Посада фізичної особи

1

2

3

4

5

6

 

 

 

 

 

 

2.2. Інформація про асоційованих осіб фізичної особи, які є власниками істотної участі, керівниками або учасниками банку

____________
1 У колонці зазначається родинний зв'язок асоційованої особи з фізичною особою відповідно до визначення терміна "асоційована особа" - чоловік, дружина, батько, мати, син, дочка, брат, сестра, дід, баба, онук, онука, прямі родичі чоловіка або дружини цієї особи, чоловік або дружина прямого родича.

Я,___________________________________________________________________________________,
                                                                (прізвище, ім'я, по батькові)
стверджую, що інформація, надана в анкеті, є правдивою і повною, та не заперечую проти перевірки банком або Національним банком України достовірності поданих документів і персональних даних, що в них містяться.

У разі будь-яких змін в інформації, що зазначена в цій анкеті, зобов'язуюся повідомити про них банк у місячний строк з моменту настання відповідних змін.

Якщо анкета подається для погодження набуття/збільшення істотної участі, то в анкеті зазначається інформація з урахуванням намірів набуття/збільшення істотної участі в банку.

_________________
(дата підписання анкети)

__________________________
(підпис фізичної особи, засвідчений нотаріально)

____________________________
(ініціали та прізвище фізичної особи друкованими літерами)

Номери контактних телефонів та факсу __________________________________________________.

Опрос