Идет загрузка документа (119 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Анкета юридического лица (в том числе банка) [относительно представления сведений о структуре собственности]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 06.02.2015
Утратил силу

Анкета
юридичної особи (у тому числі банку)

стосовно участі в ______________________________________________________________________
                                                                                                                  (найменування банку)

1. Інформація про юридичну особу

1.1. _________________________________________________________________________________.
                                                                                       (найменування юридичної особи)

1.2. _________________________________________________________________________________.
                                                                                    (місцезнаходження юридичної особи)

1.3. Код за ЄДРПОУ (для іноземних юридичних осіб зазначається ідентифікаційний код із легалізованого витягу з торговельного, банківського чи судового реєстру або реєстраційного посвідчення місцевого органу влади іноземної держави про реєстрацію юридичної особи) ______________________.

1.4. Голова та члени наглядової (спостережної) ради юридичної особи
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання, паспортні дані, реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті) (далі - реєстраційний номер облікової картки)
_____________________________________________________________________________________.

1.5. Голова та члени виконавчого органу юридичної особи
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання, паспортні дані, реєстраційний номер облікової картки кожної фізичної особи)
_____________________________________________________________________________________.

1.6. Державний орган, який здійснив реєстрацію юридичної особи (для іноземних юридичних осіб),
_____________________________________________________________________________________.
                                                                      (найменування органу, країна місцезнаходження)

1.7. Відсоток участі в банку становить ___ відсотків статутного капіталу банку, у тому числі:

Пряма участь

Опосередкована участь

Набуте право голосу

Загальний відсоток у статутному капіталі

Загальна кількість голосів

відсотки статутного капіталу банку

грн.

кількість голосів

відсотки статутного капіталу банку

грн.

кількість голосів

відсотки статутного капіталу банку

кількість голосів

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.8. Інформація про спільне володіння ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
[у разі наявності спільного володіння зазначається інформація про осіб, спільно з якими є володіння участю в банку, із зазначенням підстав, чому неможливо визначити єдиного контролера й участь є спільною. Зазначаються частка прямого та/або опосередкованого володіння участю в банку кожної такої особи, перелік їх асоційованих осіб та частка прямого та/або опосередкованого володіння участю цих осіб у банку (у разі наявності). Зазначаються найменування, місцезнаходження, код за ЄДРПОУ кожної юридичної особи (для іноземних юридичних осіб зазначається ідентифікаційний код із легалізованого витягу з торговельного, банківського чи судового реєстру або реєстраційного посвідчення місцевого органу влади іноземної держави про реєстрацію юридичної особи). Зазначаються прізвище, ім'я та по батькові, місце проживання, паспортні дані, реєстраційний номер облікової картки кожної фізичної особи].

1.9. Наявне володіння опосередкованою участю через: ______________________________________
_____________________________________________________________________________________
[інформація про осіб, через яких здійснюється опосередковане володіння участю в банку. Зазначаються частка прямого та/або опосередкованого володіння участю в банку кожної особи, перелік їх асоційованих осіб і частка прямого та/або опосередкованого володіння участю цих осіб у банку (у разі наявності). Зазначаються найменування, місцезнаходження, код за ЄДРПОУ кожної юридичної особи (для іноземних юридичних осіб зазначається ідентифікаційний код із легалізованого витягу з торговельного, банківського чи судового реєстру або реєстраційного посвідчення місцевого органу влади іноземної держави про реєстрацію юридичної особи). Зазначаються прізвище, ім'я та по батькові, місце проживання, паспортні дані, реєстраційний номер облікової картки кожної фізичної особи].

1.10. Інформація про набуття права голосу

N
з/п

Особа, яка передала право голосу
(найменування та код за ЄДРПОУ юридичної особи; прізвище, ім'я, по батькові та реєстраційний номер облікової картки фізичної особи)

Набуте право голосу

Шлях передавання права голосу

відсотки статутного капіталу

кількість голосів

1

2

3

4

5

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Разом

 

 

Х

2. Інформація про структуру власності

2.1. Інформація про фізичних осіб, які володіють істотною участю в юридичній особі

N
з/п

Прізвище, ім'я, по батькові (повністю)

Серія, N паспорта

Коли та ким виданий

Дата народження

Місце проживання

Реєстраційний номер облікової картки

Відсоток участі у статутному капіталі

1

2

3

4

5

6

7

8

 

 

 

 

 

 

 

 

2.2. Інформація про юридичних осіб, які володіють істотною участю в юридичній особі

N
з/п

Повне офіційне найменування

Місцезнаходження

Код за ЄДРПОУ

Відсоток участі у статутному капіталі

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

2.3. Інформація про спільне володіння ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
[у разі наявності спільного володіння зазначається інформація про осіб, які спільно володіють істотною участю в юридичній особі, із зазначенням підстав, чому неможливо визначити єдиного контролера й участь є спільною. Зазначаються частка прямого та/або опосередкованого володіння участю в юридичній особі кожної такої особи, перелік їх асоційованих осіб та частка прямого та/або опосередкованого володіння участю цих осіб у банку (у разі наявності). Зазначаються найменування, місцезнаходження, код за ЄДРПОУ кожної юридичної особи (для іноземних юридичних осіб зазначається ідентифікаційний код із легалізованого витягу з торговельного, банківського чи судового реєстру або реєстраційного посвідчення місцевого органу влади іноземної держави про реєстрацію юридичної особи). Зазначаються прізвище, ім'я та по батькові, місце проживання, паспортні дані, реєстраційний номер облікової картки кожної фізичної особи].

2.4. Наявне володіння опосередкованою участю через: ______________________________________
_____________________________________________________________________________________
[інформація про осіб, які опосередковано або прямо та опосередковано володіють істотною участю в юридичній особі, та про осіб, через яких здійснюється опосередковане володіння участю в юридичній особі. Зазначаються частка прямого та/або опосередкованого володіння участю в юридичній особі кожної особи, перелік їх асоційованих осіб і частка прямого та/або опосередкованого володіння участю цих осіб у юридичній особі (у разі наявності). Зазначаються найменування, місцезнаходження, код за ЄДРПОУ кожної юридичної особи (для іноземних юридичних осіб зазначається ідентифікаційний код із легалізованого витягу з торговельного, банківського чи судового реєстру або реєстраційного посвідчення місцевого органу влади іноземної держави про реєстрацію юридичної особи). Зазначаються прізвище, ім'я та по батькові, місце проживання, паспортні дані, реєстраційний номер облікової картки кожної фізичної особи].

2.5. Стверджую, що інформація, надана в анкеті, є правдивою і повною, та не заперечую проти перевірки банком або Національним банком України достовірності поданих документів і персональних даних, що в них містяться.

У разі будь-яких змін в інформації, що зазначена в цій анкеті, зобов'язуюся повідомити про них банк у місячний строк з моменту настання відповідних змін.

Якщо анкета подається для погодження набуття/збільшення істотної участі, то в анкеті зазначається інформація з урахуванням намірів набуття/збільшення істотної участі в банку.

________________
(посада керівника юридичної
 особи-заявника, який підписав анкету)

___________
(підпис керівника)

М. П.

_________________
(ініціали та прізвище керівника
друкованими літерами)

Підписано _________________
                              (число, місяць, рік)

 

 

У разі виникнення будь-яких питань щодо цієї анкети, прошу звертатися до
_____________________________________________________________________________________.
                                             (прізвище, ім'я, по батькові контактної особи, адреса, номер телефону)

Опрос