Лицьовий бік
____________________________________________________________________________________
(орган Держспецзв'язку)
ОСОБОВИЙ РАХУНОК ГРОШОВОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ за _______ рік табельний номер ________ ідентифікаційний номер ______________ Прізвище ________________________________ Ім'я __________________________________ По батькові __________________________________ Дата прийняття ___________________________ Звідки прибув _____________________________________________________________________ Грошовий атестат серія ______N _______________ від ___________________ Задоволений грошовим забезпеченням по ____________________ |
| Відомості про утримання: Підстава __________________________ Кому _____________________________ Розмір ____________________________ Період ____________________________
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
N | Період (місяць) | Розмір вислу- | Нараховано | Всього нараховано | |||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N | Період (місяць) | Утримано | Всього утримано | Сума до видачі | N розрахунково-платіжного документа | Дата отримання | ||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Відмітка про звільнення (виключення зі списків): дата звільнення (виключення зі списків) ___________________________ N та дата наказу _______________________________________________ причина звільнення ____________________________________________ Виданий грошовий атестат серія ______N ___________ від _____________ Задоволений грошовим забезпеченням по ______________________ Інші відомості: _______________________________________________________________________________________________________________ Відмітка про закриття особового рахунку: ________________________________________________________________________________________ Примітка: Форма носить рекомендаційний характер і складається з мінімальної кількості показників, необхідних для заповнення. За необхідності форма може бути доповнена іншою інформацією, необхідною для обліку грошового забезпечення. |