ЗАЯВКА N ____
від "___" _____________ 20__ року
на виписку рахунка для здійснення оплати фактичних витрат на копіювання або друк документів, що надаються за запитом на інформацію
____________________________________________________________________
(назва документа)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(найменування структурного підрозділу, у володінні якого знаходиться запитувана інформація)
Прізвище та ініціали запитувача - фізичної особи, найменування запитувача - юридичної особи або об'єднання громадян, що не має статусу юридичної особи, адреса |
|
Послуги, що надаються | Кількість сторінок |
1 | 2 |
Копіювання або друк копій документів формату А4 та меншого розміру (у тому числі двосторонній друк) |
|
Копіювання або друк копій документів формату А3 та більшого розміру (у тому числі двосторонній друк) |
|
Копіювання або друк копій документів будь-якого формату, якщо в документах поряд з відкритою інформацією міститься інформація з обмеженим доступом, що потребує відокремлення, приховування тощо (у тому числі двосторонній друк) |
|
(За відсутності даних ставиться прочерк). |
Виконавець: | _________________________ | ____________ | ______________________ | ||
Керівник структурного підрозділу, | |||||
_________________________________ | ____________ | _________________________________ | |||
