Идет загрузка документа (40 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Перечень медицинских иммунобиологических препаратов

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 18.11.2014

___________________________________________________
(найменування органу державного контролю)

Перелік медичних імунобіологічних препаратів
до заяви N ___ від "___" ____________ 20__ р.

___________________________________________________________________________________________________________________________
(найменування та код за ЄДРПОУ юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця,
___________________________________________________________________________________________________________________________
її місце проживання та реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта*)
___________________________________________________________________________________________________________________________
(адреса місця провадження діяльності)

N з/п

Повна торгі-
вельна назва МІБП згідно з реєстра-
ційним посвід-
ченням

Дозування, форма випуску МІБП

Номер серії МІБП

Наймену-
вання виробника

Країна виробника

Розмір серії

Кількість ввезеного МІБП

Термін придатності МІБП

Номер реєстра-
ційного посвід-
чення на МІБП

Строк дії реєстра-
ційного посвід-
чення на МІБП

Номер виданого центральним органом виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів, документа, що підтверджує відповідність умов виробництва лікарського засобу вимогам виробництва лікарських засобів в Україні

Номер митної декларації (для імпорто-
ваних МІБП)

Дата видачі (для імпорто-
ваних МІБП)

Номер, дата висновку про відповід-
ність серії МІБП (для серій МІБП, які ввезені повторно) (для імпорто-
ваних МІБП)

Примітки

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

___________________________________
             (посада керівника юридичної особи)

_________________
(підпис)

_________________________________________
(прізвище та ініціали керівника юридичної
особи або фізичної особи - підприємця)

____________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, повідомили про це відповідний орган доходів і зборів та мають відмітку в паспорті.

Опрос