Идет загрузка документа (40 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление о выдаче заключения о соответствии медицинского иммунобиологического препарата требованиям государственных и международных стандартов

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 18.11.2014

ЗАЯВА
про видачу висновку про відповідність медичного імунобіологічного препарату вимогам державних і міжнародних стандартів

Заявник _____________________________________________________________________________
                                              (найменування та код за ЄДРПОУ юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові
_____________________________________________________________________________________
                фізичної особи - підприємця, її місце проживання та реєстраційний номер облікової картки платника податків
_____________________________________________________________________________________
                                                                                     або серія та номер паспорта*)

Місце провадження діяльності _________________________________________________________
                                                                                                                   (адреса місця провадження діяльності)
_____________________________________________________________________________________
                    (прізвище, ім'я та по батькові уповноваженої особи суб'єкта господарювання, контактні телефони/факси)
_____________________________________________________________________________________
                                                       (серія, номер ліцензії, вид діяльності, на який було видано ліцензію)

Прошу видати висновок про відповідність медичних імунобіологічних препаратів вимогам державних і міжнародних стандартів, зазначених у переліку медичних імунобіологічних препаратів.

До заяви додаються:

1. Перелік медичних імунобіологічних препаратів (у 2-х примірниках).

2. Копія сертифіката якості, виданого підприємством-виробником на кожну серію МІБП, та його переклад на українську мову, засвідчені підписом керівника або уповноваженої особи суб'єкта господарювання (скріплена його печаткою за наявності) у 2-х примірниках на кожну серію МІБП (або копія сертифіката про державну реєстрацію на МІБП).

3. Копія митної декларації з відміткою митниці, засвідчена підписом керівника або уповноваженої особи суб'єкта господарювання (скріплена його печаткою за наявності) у 2-х примірниках (для імпортованих МІБП).

4. Копія рахунка-фактури (інвойсу) у 2-х примірниках (для імпортованих МІБП).

5. Копії реєстраційних посвідчень на медичні імунобіологічні препарати, завірені підписом керівника або уповноваженої особи суб'єкта господарювання (скріплена його печаткою за наявності) (у 2-х примірниках).

6. Копія документа, що підтверджує відповідність умов виробництва лікарського засобу вимогам до виробництва лікарських засобів в Україні (за наявності).

Достовірність інформації, наведеної в документах, підтверджую.

____________________________________
               (посада керівника юридичної особи)

__________
(підпис)

_________________________________
(прізвище та ініціали керівника юридичної
особи або фізичної особи - підприємця)

М. П. (за наявності)

Номер і дата реєстрації надходження заяви ______________________ N _____

____________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, повідомили про це відповідний орган доходів і зборів та мають відмітку в паспорті.

Опрос