Идет загрузка документа (52 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Медико-статистическая карточка участника международной операции по поддержанию мира и безопасности

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 13.11.2014

МЕДИКО-СТАТИСТИЧНА КАРТКА
учасника міжнародної операції з підтримання миру і безпеки

Прізвище, ім'я та по батькові, військове звання, особистий номер, номер посвідчення

Дата народження

Військова спеціальність

Військовий стаж

Посада під час міжнародних операцій з підтримання миру і безпеки

Строк відрядження для участі у міжнародних операціях з підтримання миру і безпеки

Місце відрядження

 

 

 

 

 

 

 

Захворювання, перенесені протягом останнього року *

Дата

 

Дата

 

Дата

 

Дата

 

Дата

 

Результати поглибленого медичного обстеження
(медичного огляду ВЛК)

Дата

Висновок лікаря

 

хірург

невропатолог

психіатр

отоларин-
голог

офтальмолог

стоматолог

гінеколог

терапевт

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Клінічні та лабораторні дослідження

Загальний аналіз крові

Дата

 

Група крові та резус-фактор

Результати обстеження на ВІЛ, дата

Результати обстеження на маркери до вірусних гепатитів B і C, дата

Гельмінтологічні та паразитологічні дослідження**

Дата

 

Біохімічні дослідження крові

Дата

Результати аналізу на вміст глюкози (білірубіну, загального білка, АЛТ - за наявності показань)

Загальний аналіз сечі

Дата

 

Електрокардіографія

Дата

 

Рентгенологічні дослідження, флюорографія

Дата

 

Ультразвукове дослідження**

Дата

Жовчний міхур

Дата

Печінка

Дата

Підшлункова залоза

Дата

Щитоподібна залоза

Дата

Нирки

Дата

Передміхурова залоза

Дата

Сечовий міхур

Інші дослідження

Дата

 

Дата

 

Дата

 

Дата

 

Результати обстеження соціальних та побутових умов життя та праці під час виконання міжнародних операцій з підтримання миру і безпеки

Вплив зовнішніх факторів

Професійні шкідливості

 

 

____________
* У разі заповнення картки вперше вказуються діагнози за весь період проходження військової служби.

** Дослідження проводяться за наявності клінічних показань.

Начальник медичної служби військової частини _____________________________________________
______________________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, ініціали та прізвище)

Дата заповнення "___" ____________ 20 __ року.

Опрос