Идет загрузка документа (83 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Паспорт здоровья военнослужащего [Службы внешней разведки Украины]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 02.10.2014

ПАСПОРТ ЗДОРОВ'Я
військовослужбовця

(заповнюється з дотриманням вимог Закону України "Про захист персональних даних")

I. Загальні відомості

 

Прізвище, ім'я та по батькові __________________________________________________

Дата народження __.__._____

Стать _____________

Місце проживання ___________________________________________________________

Сімейний стан _______________________________________________________________

Контактні телефони особи ____________________________________________________

Номер медичної карти _________________________

II. Сигнальні відмітки

 

Група крові ____________, резус-фактор _____________

Алергічна реакція ____________________________________________________________

Медикаментозна алергія ______________________________________________________

________________________________________________________________________________

 

Цукровий діабет _____________________________________________________________

Туберкульоз ___________________________________________________________________________

Інфекційні захворювання _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

 

Щеплення ___________________________________________________________________________

III. Анамнестичні дані

 

Перенесені захворювання ______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

 

Хірургічні втручання __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

 

Травми ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

 

Вживання алкоголю ___________________________________________________________

Куріння ______________________________________________________________________

Заняття спортом _______________________________________________________________

Шкідливі фактори виробничого середовища _______________________________________

Фактори ризику розвитку соціально значимих захворювань

N з/п

Найменування

20__ рік

20__ рік

20__ рік

20__ рік

20__ рік

1

Захворювання батьків:
серцево-судинні;
цукровий діабет;
онкологічні

 

 

 

 

 

2

Куріння

 

 

 

 

 

3

Надмірна вага

 

 

 

 

 

4

Гіподинамія

 

 

 

 

 

5

Стрес

 

 

 

 

 

6

Підвищений артеріальний тиск

 

 

 

 

 

7

Нераціональне харчування

 

 

 

 

 

Підпис лікаря

 

 

 

 

 

IV. Показники стану здоров'я

N з/п

Показники

20__ рік

20__ рік

20__ рік

20__ рік

20__ рік

1

Зріст

 

 

 

 

 

2

Вага

 

 

 

 

 

3

Індекс маси тіла (норма - 20 - 25 кг/м2)

 

 

 

 

 

4

Окружність талії
(до 102 см - у чоловіків, до 88 см - у жінок)

 

 

 

 

 

5

Частота серцевих скорочень

 

 

 

 

 

6

Артеріальний тиск (не більше 140/90 мм рт. ст.)

 

 

 

 

 

7

Холестерин (не більше 5,0 ммоль/л)

 

 

 

 

 

8

Холестерин ЛПНЩ (не більше 3 ммоль/л)

 

 

 

 

 

9

Холестерин ЛПВЩ (не нижче 1,0 ммоль/л)

 

 

 

 

 

10

Тригліцериди (не більше 2,0 ммоль/л)

 

 

 

 

 

11

Глюкоза крові натщесерце (норма - менше 5,6 ммоль/л)

 

 

 

 

 

 

Інші показники

 

 

 

 

 

Підпис лікаря

 

 

 

 

 

V. Відомості про спеціальні дослідження

N з/п

Дослідження

20__ рік

20__ рік

20__ рік

20__ рік

20__ рік

 

 

 

 

 

 

 

VI. Відомості про госпіталізацію

Дата

Діагноз

Заклад охорони здоров'я (профіль)

 

 

 

VII. Відомості про санаторно-курортне та реабілітаційне лікування

Дата

Діагноз

Заклад охорони здоров'я
(профіль)

 

 

 

VIII. Результати огляду

Дата

Захворювання (у тому числі вперше виявлені)

Лікар

 

 

 

IX. Підсумкова оцінка стану здоров'я

за 20__ рік:

1. Стан здоров'я:

група здоров'я __________________________________

група фізичної підготовки ___________________________________________

функціональні відхилення ____________________________________________________________

фактори ризику захворювань __________________________________________________________

2. Рекомендації, призначення індивідуальних планів оздоровлення:

Лікар

Рекомендації, індивідуальні плани

Відмітка про виконання

 

 

 

 

 

 

3. План щеплень на наступний 20__ рік __________________________________________________

Опрос