Идет загрузка документа (31 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Декларация изменения оптово-отпускной цены на изделие медицинского назначения

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 25.09.2014

Декларація
зміни оптово-відпускної ціни на виріб медичного призначення

Від ____________ N __________

Власник свідоцтва про державну реєстрацію виробу медичного призначення або декларації про відповідність:

Найменування _________________________________________________________________________

Місцезнаходження _____________________________________________________________________

П. І. Б. контактної особи, тел._____________________________________________________________

Уповноважена особа власника свідоцтва про державну реєстрацію виробу медичного призначення або декларації про відповідність:

Найменування _________________________________________________________________________

Місцезнаходження  _____________________________________________________________________

П. І. Б. керівника, тел. ___________________________________________________________________

П. І. Б. контактної особи, тел. _____________________________________________________________

Назва виробу медичного призначення, тип, вид, марка тощо*

Кількість одиниць виробу медичного призначення в упаковці (штук, досліджень тощо)

Сфера застосування виробу медичного призначення

Клас безпеки виробу медичного призначення залежно від потенційного ризику застосування

Номер згідно з каталогом

Найменування країни-виробника, місцезнаходження виробництва або найменування виробника, країна

Номер свідоцтва про державну реєстрацію виробу медичного призначення або декларації про відповідність

Дата закінчення строку дії свідоцтва про державну реєстрацію виробу медичного призначення або декларації про відповідність

Заявлена до декларування зміна оптово-відпускної ціни на виріб медичного призначення вітчизняного та/або іноземного виробництва, грн

Офіційний курс та вид іноземної валюти, встановлений Національним банком України на дату подання декларації зміни оптово-відпускної ціни на виріб медичного призначення**

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

____________
* Інформація зазначається згідно з додатком 1 або 2 до свідоцтва про державну реєстрацію чи технічними умовами до цього виробу медичного призначення або декларацією про відповідність.
** Заповнюється лише для виробів медичного призначення іноземного виробництва.

____________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________
(посада уповноваженої особи власника свідоцтва про державну реєстрацію виробу медичного призначення)

____________
(підпис)

            ___________________
М. П.                        (П. І. Б.)

Опрос