Идет загрузка документа (31 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Декларация изменения оптово-отпускной цены на лекарственное средство

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 25.09.2014

Декларація
зміни оптово-відпускної ціни на лікарський засіб

Від ____________ N __________

Власник реєстраційного посвідчення на лікарський засіб:

Найменування _________________________________________________________________________

Місцезнаходження  _____________________________________________________________________

П. І. Б. керівника, тел.___________________________________________________________________

Уповноважена особа власника реєстраційного посвідчення на лікарський засіб:

Найменування _________________________________________________________________________

Місцезнаходження  _____________________________________________________________________

П. І. Б. керівника, тел. ___________________________________________________________________

П. І. Б. контактної особи, тел. _____________________________________________________________

Міжнародна непатентована або загальноприйнята назва лікарського засобу

Торговельна назва лікарського засобу

Форма випуску

Дозування

Кількість одиниць лікарського засобу у споживчій упаковці

Найменування виробника, країна

Код АТХ

Номер реєстраційного посвідчення на лікарський засіб

Дата закінчення строку дії реєстраційного посвідчення на лікарський засіб

Заявлена до декларування зміна оптово-відпускної ціни на лікарський засіб вітчизняного та/або іноземного виробництва, грн

Офіційний курс та вид іноземної валюти, встановлений Національним банком України на дату подання декларації зміни оптово-відпускної ціни на лікарський засіб*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

____________
* Заповнюється лише для лікарських засобів іноземного виробництва.

__________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________
(посада уповноваженої особи власника реєстраційного посвідчення на лікарський засіб)

____________
(підпис)

              ___________________
М. П.                            (П. І. Б.)

Опрос