Вихідний номер ________Дата _________________
Керівникові Засвідчувального центру Національного банку України
______________________________________________________________________________________(прізвище, ім'я, по батькові)
керівника / заступника керівника центру сертифікації ключів __________________________________
_____________________________________________________________________________________повне найменування центру сертифікації ключів
_____________________________________________________________________________________. (прізвище, ім'я, по батькові керівника / заступника керівника центру сертифікації ключів)
Відомості про заявника:
_____________________________________________________________________________________,(прізвище, ім'я, по батькові)
контактний телефон ___________________________________________________________________,
електронна пошта _____________________________________________________________________.
Прошу внести такі дані, зазначені в заяві, до реєстру Засвідчувального центру Національного банку України:
повне найменування юридичної особи:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
ідентифікаційний код юридичної особи за ЄДРПОУ ________________________________________;
повне найменування центру сертифікації ключів:
місцезнаходження центру сертифікації ключів:
поштовий індекс ______________________________________________________________________;
область ______________________________________________________________________________;
район області _________________________________________________________________________;
населений пункт ______________________________________________________________________;
вулиця ______________________________________________________________________________;
будинок _____________________, корпус ____________________, офіс ________________________;
телефон ______________________________________________________________________________;
факс _________________________________________________________________________________;
електронна пошта _____________________________________________________________________;
електронна адреса інформаційного ресурсу ________________________________________________.
До заяви додаються: ____________________________________________________________________ (перелік документів, які додаються до заяви)_____________________________________________________________________________________.
____________(підпис)
______________________________________________________(посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника / заступника керівника центру сертифікації ключів)
"___" ____________ ____ року