Идет загрузка документа (186 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Информированное добровольное согласие на обследование и лечение [относительно медицинской помощи "Рак легкого"]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 23.09.2014

Інформована добровільна згода на обстеження та лікування

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                                                         (П. І. Б. пацієнта)
отримав(ла) інформацію про стан мого здоров'я і даю добровільну згоду на обстеження та лікування у
_____________________________________________________________________________________.
                                                                                 (назва установи, відділення)

Я інформований(на) в повному обсязі моїм лікуючим лікарем про план обстеження та лікування, для мене є повністю ясною мета, характер, методи та обсяг запланованого обстеження та лікування.

Я також ознайомлений(на) з планом запропонованого мені медикаментозного лікування і дією даних лікарських засобів, їх можливими побічними ефектами.

Я знаю, що на будь якій стадії я можу відмовитися від обстеження та лікування, отримав(ла) повну інформацію про наслідки моєї відмови для мого здоров'я.

Я згодний(на) на можливу зміну медикаментозної терапії, тактики та методів лікування, а також об'єму оперативного втручання з послідуючим інформуванням мене про останнє.

Я інформований(на) у повному обсязі про можливі негативні відчуття та ускладнення, включаючи алергічні реакції та зміни якості життя, а також можливість песимістичного прогнозу для життя.

Я інформований(на) лікуючим лікарем щодо ступеню ризику запропонованого мені обстеження та лікування.

Я згодний(на) і дозволяю лікуючому лікарю, у випадку необхідності та загрози для життя, провести мені всі необхідні лікувальні заходи, які він вважає необхідними.

Я згодний(на) і дозволяю лікуючому лікарю запрошувати для проведення обстеження та лікування лікарів інших спеціальностей, середній медичний  персонал та інших співробітників закладу охорони здоров'я.

Мені в доступній формі роз'ясненні альтернативні методи обстеження та лікування, але я вибираю ті, що запропоновані моїм лікарем, і повністю довіряю йому.

Я підтверджую, що обсудив(ла) мій стан і отримав(ла) повні відповіді на всі питання, що мене цікавили, мав(ла) достатньо часу на обміркування рішення про згоду на запропоноване обстеження та лікування.

Тим самим я доброю волею, без будь-якого тиску даю повне право лікарю ________________________ провести мені заплановане обстеження та лікування.

Я підтверджую, що все вищеперераховане мною прочитане і повністю зрозуміло. Я підписую цю згоду на основі мого волевиявлення.

Лікуючим лікарем мене було попереджено про бережливе ставлення до майна закладу охорони здоров'я та про відшкодування за власні кошти у разі його пошкодження.

Інформацію про стан мого здоров'я, проведеного обстеження та лікування, його результатів я дозволяю повідомляти наступним особам:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ року

Підпис пацієнта ___________________________

Підпис лікаря _______________________

 

Опрос