Медицинская карта осмотра лиц для определения возможности заниматься соответствующим видом деятельности по состоянию здоровья

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я __________________________________
__________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма ________________________

Код за ЄДРПОУ           |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма первинної облікової документації

N 140-5/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

Медична карта огляду осіб для визначення спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров'я

1. Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2. Дата народження |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                     (число, місяць, рік)

3. Місце проживання __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

4. Місце роботи _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

5. Професія, посада ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

6. Категорія працюючих згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України від 23 липня 2002 року N 280 ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

7. Черговий медичний огляд призначено на
"___" ____________ 20__ року

8. Огляд лікарів-спеціалістів

9. Результати проведених досліджень та обстежень

10. Висновок голови медичної комісії _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________