Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я __________________________________ Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__| |
| МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N 140-5/о ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України |__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Медична карта огляду осіб для визначення спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров'я 1. Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________________________________________ 2. Дата народження |__|__|__|__|__|__|__|__| 3. Місце проживання __________________________________________________________________ 4. Місце роботи _______________________________________________________________________ 5. Професія, посада ____________________________________________________________________ 6. Категорія працюючих згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України від 23 липня 2002 року N 280 ___________________________________________________________________________
7. Черговий медичний огляд призначено на
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Огляд лікарів-спеціалістів
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Результати проведених досліджень та обстежень
10. Висновок голови медичної комісії _____________________________________________________
|