Идет загрузка документа (174 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

История развития ребенка

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 15.09.2014

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я
   ____________________________________________________________
   ____________________________________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
   ____________________________________________________________

Код за ЄДРПОУ                                            |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 112/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

Історія розвитку дитини N ___

Група крові ______________________

Резус-приналежність _______________

 
 

Випадки алергічних реакцій (на медикаменти, продукти харчування, вакцини тощо), алергічні захворювання (вписати)

_____________________________________________________________________________________________________

 1. Прізвище ______________________________________________________________
   ім'я _________________ по батькові ________________________________________

2. Дата народження

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

3. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2

 



 4. Місце проживання (перебування): область _______________, район ______________,
    місто (село) ___________________________, вулиця __________________________,
    будинок ______________, квартира _____________, контактний телефон __________

 5. Проживає: постійно, тимчасово; приїжджий(а) з іншого міста, села (підкреслити,
 вказати звідки прибув(ла)) __________________________________________________

7. Взятий(а) на облік
у цьому закладі охорони здоров'я

Захворювання, з приводу якого
взятий(а) на облік

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

  
........................................................................
  
........................................................................
  
........................................................................
  
........................................................................

6. Відмітка про відвідування дошкільного/загальноосвітнього навчального закладу

8. Знятий(а) з обліку

Причина, з якої знятий(а) з обліку
(при переїзді вказати куди вибув(ла))

Дата оформлення у навчальний заклад

Вік дитини

Найменування закладу

Вибув(ла) з навчального
закладу (дата)

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

  
........................................................................
  
........................................................................
  
........................................................................
  
........................................................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I. ДАНІ ПРО СІМ'Ю

Батьки і діти

Прізвище, ім'я, по батькові

Рік
народ-
ження

Місце роботи, посада, телефон
(для дітей - навчальні заклади)

Наявність хронічних захворювань

Мати

 

 

 

 

Батько

 

 

 

 

Діти

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.1. Хронічні захворювання в інших осіб, які проживають у квартирі ________________________________________________________________
  

 

1.2. Додаткові дані __________________________________________________________________________________________________________
  

 

 

 

 

 

 

 

 

II. ДАНІ ПРО НОВОНАРОДЖЕНОГО

Дата виписки з пологового будинку _______________________

Дата отримання повідомлення про новонародженого
з пологового будинку (відділення) ________________

Місце для приклеювання талона 3 обмінної карти пологового будинку, пологового відділення лікарні.

 

 

 

 

 

 

III. ЛИСТОК ЗАПИСУ ЗАКЛЮЧНИХ (УТОЧНЕНИХ) ДІАГНОЗІВ*

Дата звернення
(число, місяць, рік)

Вік

Заключні (уточнені) діагнози
(відмітити "+" або "-")

Вперше встановлений діагноз
(відмітити знаком "+")

Прізвище та підпис лікаря

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________
* Кількість сторінок повинна бути не менше 2.

IV. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ГОСПІТАЛІЗАЦІЮ

Дата госпіталізації
(число, місяць, рік)

Найменування закладу охорони здоров'я, відділення

Заключний діагноз

Дата виписки із закладу охорони здоров'я (число, місяць, рік)

Підпис лікаря

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ВИДАЧУ ЛИСТКІВ НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ ПО ДОГЛЯДУ ЗА ДИТИНОЮ

Номер листка непрацездатності

Дата видачі листка непрацездатності

Дата закриття листка непрацездатності

Заключний діагноз
(код згідно з МКХ-10*)

Лікар
(прізвище, підпис)

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________
* Міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду.

VI. ПЕРВИННИЙ ЛІКАРСЬКИЙ ПАТРОНАЖ НОВОНАРОДЖЕНОГО ВДОМА

6.1. АНАМНЕЗ. Дитина (хлопчик/дівчинка) від _________ вагітності, доношена/недоношена, пологи: фізіологічні/патологічні, строкові/передчасні
                                                                                                                                                 (необхідне підкреслити, вписати)

Гестаційний вік _______ тижнів, вага при народженні _______ г, вага при виписці ______ г, довжина тіла _____ см, окружність голови _____ см.

Шкідливі звички батьків (за наявності) ________________________________________________, соціальний стан сім'ї ______________________, хронічні, спадкові захворювання батьків, алергічні реакції (за наявності) ________________________, контакт з туберкульозу, ВІЛ (СНІД)-інфекції _____________________________________________________________________________________, _____________________________________.

Щеплення: БЦЖ - (+), (-) ________________________________, проти вірусного гепатиту B - (+), (-) _____________________________________.
                                                              (якщо не проводилось - вказати причину)                                                                                                   (якщо не проводилось - вказати причину)

Обстеження на: ФКУ - (+), (-) _____________________________, вроджений гіпотиреоз - (+), (-) ________________________________________.
                                                                      (якщо не проводилось - вказати причину)                                                                                       (якщо не проводилось - вказати причину)

6.2. ОГЛЯД ОРГАНІВ ТА СИСТЕМ   Загальний стан дитини: задовільний, середньої важкості, тяжкий, температура тіла _________________ °C.
                                                                                                                                                                                            (необхідне підкреслити, вписати)

Форма голови __________________, тім'ячко велике ________________, тім'ячко мале _________________, черепні шви ____________________.

Положення: активне, вимушене ____________________, м'язовий тонус кінцівок: помірний гіпертонус, гіпертонус, гіпотонус ________________, рухи: симетричні, несиметричні, виражені безумовні рефлекси: пошуковий, хоботків, хапальний, Моро, повзання __________________________, реакція: на світло - (+), (-); на звук - (+), (-) ___________________________, стигми дисембріогенезу ______________________________________.

Шкіра: чиста, рожева, блідо-рожева, бліда, ціаноз _________________________________________________________________________________.

Наявність: висипання ______________________________, жовтяниці (інтенсивність та поширеність) _____________________________________.

Стан слизової порожнини рота: чиста, гіперемована, уражена молочницею __________. Виділення з очей: відсутні, прозорі, гнійні ____________.

Пуповинний залишок: підсихає, сухий, чистий, кровоточить/не кровоточить, гнійні виділення, почервоніння _________________, клема - (+), (-).

Органи дихання: грудна клітка симетрична _______________________________________________, частота дихання _______________________, утягнення грудної клітки - (+), (-), апное - (+), (-), аускультативно ___________________________________________________________________.

Серцево-судинна система: серцевий ритм ______________________, тони серця _____________________, шум ___________________________, частота серцевих скорочень ____________________, пульс на стегнових артеріях: достатнього наповнення, пальпується симетрично з обох боків.

Живіт: округлої форми, м'який, здутий __________________________________________________________________________________________.

Органи травлення: печінка ______________ см, нижній край ___________________, селезінка: не пальпується, збільшена ____________________.

Сечостатева система: статеві органи: жіночого типу, чоловічого типу, статеві органи хлопчика - обидва яєчка в калитці _____________________, випорожнення _______________________________________________, сечовиділення _________________________________________________.

Кістково-м'язова система: розведення ніг у кульшовому суглобі: повне, обмежене _____________________________________________________, вкорочення нижньої кінцівки - (+), (-) ______________, симптом Ортолані - (+), (-) _______________, симптом Барлогу - (+), (-) _____________, асиметрія складок на стегнах - (+), (-) _____________________, неоднакова кількість складок на стегнах ___________________________________.

Вроджені аномалії розвитку дитини ____________________________________________________________________________________________.

6.3. ХАРАКТЕР ВИГОДОВУВАННЯ: грудне, змішане, штучне, _________________ разів на добу, по ____________ г, адаптоване/неадаптоване, стан грудних залоз матері _____________________________, прикладання до грудей: правильне, ефективне, безпечне ______________________.
                                                                  (необхідне підкреслити, вписати)

6.4. ПРОФІЛАКТИКА РАХІТУ ________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                   (вказати призначення - вітамін D (доза, тривалість прийому), ультрафіолетове опромінення)

6.5. ОЗНАКИ, ЗАГРОЗЛИВІ ДЛЯ ЖИТТЯ ДИТИНИ, ПРИ ВИНИКНЕННІ ЯКИХ СЛІД НЕГАЙНО ЗВЕРНУТИСЯ ЗА ДОПОМОГОЮ ДО МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ:

поганий апетит;

видих зі стогоном;

рухова активність тільки при стимуляції;

значне утягнення грудної клітки під час видихання;

температура тіла і 38° C;

судоми;

температура тіла < 35,5° C;

жовтяниця долонь та ступень у будь-якому віці.

частота дихання і 60 на хвилину;

 


6.6. КОНСУЛЬТАЦІЯ ДЛЯ БАТЬКІВ

 

6.6.1.

Виключно грудне вигодовування.

 

6.6.2.

Основи догляду за новонародженим:

 

 

емоційний контакт сім'ї з дитиною;

 

 

дотримання теплового режиму з метою попередження гіпотермії новонародженого;

 

 

догляд за пупковою ранкою, пуповинним залишком;

 

 

профілактика нещасних випадків;

 

 

профілактика синдрому раптової смерті (вкладати дитину спати, не палити в приміщенні, де знаходиться дитина, уникати перегрівання);

 

 

інші питання гігієни.


6.7. ПЛАН НАГЛЯДУ ЗА ДИТИНОЮ (ПРИЗНАЧЕННЯ ТА РЕКОМЕНДАЦІЇ): ________________________________________________________
  

 

 

 

 

6.8. БАТЬКАМ НАДАНО ІНФОРМАЦІЮ ЩОДО ГРАФІКА РОБОТИ ЛІКАРЯ ТА МЕДИЧНОЇ СЕСТРИ ПОЛІКЛІНІКИ / ЦЕНТРУ ПЕРВИННОЇ МЕДИКО-САНІТАРНОЇ ДОПОМОГИ, НОМЕРИ ТЕЛЕФОНІВ НЕВІДКЛАДНОЇ І ШВИДКОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ.

     Наступний огляд вдома "___" ____________ 20__ року

     Батьки ознайомлені _______________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                                            (прізвище, підпис)

Дата патронажу ________________________________ Лікар-педіатр/лікар загальної практики - сімейний лікар _____________________________
                                                             (число, місяць, рік)                                                                                                                                                                                (прізвище, підпис)

VII. ЛИСТОК ОБЛІКУ ПРОФІЛАКТИЧНИХ СПОСТЕРЕЖЕНЬ ЗА РОЗВИТКОМ ДИТИНИ ДО 3-х РОКІВ
Дати профілактичних оглядів дитини лікарями і спостережень патронажної медичної сестри

Спеціальність лікаря

Вік дитини при огляді

місяці 1-го року життя

квартали 2-го року життя

півріччя 3-го року життя

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

I

II

III

IV

I

II

Дата огляду дитини

1. Лікар-педіатр / лікар загальної практики - сімейний лікар

в поліклініці

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

вдома

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Ортопед-травматолог

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Лікар-невролог

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Офтальмолог

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Стоматолог

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Патронажна медична сестра вдома

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VIII. ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ РАХІТУ

IX. ГІМНАСТИКА І МАСАЖ

Мета призначення

Призначення вітаміну D2

Ультра-
фіолетове опроміню-
вання

Назва комплек-
су

Вік

Дата призна-
чення

Відмітка про вико-
нання

вид препарату

разова доза і періодич-
ність прийому

дата призна-
чення

дата відміни

усього отри-
мано на курс

1 комплекс

1,5 - 3 місяці

 

 

Профілактична

 

 

 

 

 

 

2 комплекс

3 - 4 місяці

 

 

3 комплекс

4 - 6 місяців

 

 

Лікувальна

 

 

 

 

 

 

4 комплекс

6 - 9 місяців

 

 

5 комплекс

9 - 12 місяців

 

 

X. КАРТА ОБЛІКУ ПРОФІЛАКТИЧНИХ ІМУНІЗАЦІЙ І РЕАКЦІЙ НА ЩЕПЛЕННЯ

1. ПЛАНОВІ ЩЕПЛЕННЯ

Щеплення проти

Дата проведення

Вік дитини

Доза

Серія

Реакція

місцева

загальна

1

2

3

4

5

6

7

Туберкульозу

Вакцинація

 

 

 

 

 

 

Ревакцинація I

 

 

 

 

 

 

Ревакцинація II

 

 

 

 

 

 

Поліомієліту

Вакцинація

1-е щеплення

 

 

 

 

 

 

2-е щеплення

 

 

 

 

 

 

3-є щеплення

 

 

 

 

 

 

1-а ревакцинація

 

 

 

 

 

 

 

2-а ревакцинація

 

 

 

 

 

 

 

3-я ревакцинація

 

 

 

 

 

 

 

4-а ревакцинація

 

 

 

 

 

 

 

Дифтерії, кашлюку, правця (АКДП)

Вакцинація

1-е щеплення

 

 

 

 

 

 

2-е щеплення

 

 

 

 

 

 

3-є щеплення

 

 

 

 

 

 

1-а ревакцинація

 

 

 

 

 

 

 

Дифтерії, правця (АДП)

2-а ревакцинація

 

 

 

 

 

 

 

3-я ревакцинація

 

 

 

 

 

 

 

4-а ревакцинація

 

 

 

 

 

 

 

Кору, епідемічного паротиту, краснухи
(найменування препарату)

1-е щеплення

 

 

 

 

 

 

 

2-е щеплення

 

 

 

 

 

 

 

2. НЕПЛАНОВІ ЩЕПЛЕННЯ

Щеплення проти вірусного гепатиту B

1-е щеплення

 

 

 

 

 

 

 

2-е щеплення

 

 

 

 

 

 

 

3-є щеплення

 

 

 

 

 

 

 

 

Найменування проби

Дата проведення

Вік дитини

Доза

Серія

Резуль-
тат

3. МЕДИЧНІ ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ПРОВЕДЕННЯ ЩЕПЛЕННЯ

Наймену-
вання щеплен-
ня

Перенесення щеплення

дата

причина

вказати на який термін

1

2

3

4

5

6

Реакція Манту

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12

 

 

 

 

 

13

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14

 

 

 

 

 

Інші щеплення

Дата прове-
дення

Вік дитини

Доза

Серія

Найменування препарату

Реакція

місцева

загальна

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(прізвище та підпис медичного працівника, який заповнює цей розділ)

XI. ПРОФІЛАКТИЧНІ ОГЛЯДИ І РЕЗУЛЬТАТИ ОГЛЯДІВ ДИТИНИ 1-го РОКУ ЖИТТЯ

Дата огляду

 

 

 

 

 

 

Вік дитини

1 місяць

2 місяці

3 місяці

4 місяці

5 місяців

6 місяців

Маса (вага)

 

 

 

 

 

 

Зріст

 

 

 

 

 

 

Окружність грудної клітки

 

 

 

 

 

 

Окружність голови, розмір великого тім'ячка

 

 

 

 

 

 

Стан харчування

 

 

 

 

 

 

Фізичний розвиток

 

 

 

 

 

 

Нервово-
психічний розвиток

 

 

 

 

 

 

Огляд лікаря-
педіатра / лікаря загальної практики - сімейного лікаря

 

 

 

 

 

 

Огляд невролога

 

 

 

 

 

 

Огляд офтальмолога

 

 

 

 

 

 

Огляд ортопеда-
травматолога

 

 

 

 

 

 

Висновок, призначення

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лікар (прізвище, підпис)

 

 

 

 

 

 

XI. ПРОФІЛАКТИЧНІ ОГЛЯДИ І РЕЗУЛЬТАТИ ОГЛЯДІВ ДИТИНИ 1-го РОКУ ЖИТТЯ

Дата огляду

 

 

 

 

 

 

Вік дитини

7 місяців

8 місяців

9 місяців

10 місяців

11 місяців

12 місяців

Маса (вага)

 

 

 

 

 

 

Зріст

 

 

 

 

 

 

Окружність грудної клітки

 

 

 

 

 

 

Окружність голови, розмір великого тім'ячка

 

 

 

 

 

 

Стан харчування

 

 

 

 

 

 

Фізичний розвиток

 

 

 

 

 

 

Нервово-
психічний розвиток

 

 

 

 

 

 

Огляд лікаря-
педіатра / лікаря загальної практики - сімейного лікаря

 

 

 

 

 

 

Огляд невролога

 

 

 

 

 

 

Огляд офтальмолога

 

 

 

 

 

 

Огляд ортопеда-
травматолога

 

 

 

 

 

 

Визначення гемоглобіну

 

 

 

 

 

 

Висновок, призначення

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лікар (прізвище, підпис)

 

 

 

 

 

 

XII. ЕТАПНІ ЕПІКРИЗИ НА 1-му РОЦІ ЖИТТЯ
Короткі анамнестичні дані

Загальні висновки

В 1 місяць
дата ____________

В 3 місяці
дата ____________

В 6 місяців
дата ____________

В 9 місяців
дата ____________

В 12 місяців
дата ____________

Характер вигодовування

 

 

 

 

 

Кількість зубів

*

*

 

 

 

Розмір великого тім'ячка

 

 

 

 

 

Рівень фізичного розвитку (оцінка)

 

 

 

 

 

Рівень нервово-
психічного розвитку (оцінка)

 

 

 

 

 

Перенесені гострі захворювання

 

 

 

 

 

Визначення гемоглобіну

 

 

 

 

 

Наявність хронічних захворювань

 

 

 

 

 

Висновок про стан здоров'я

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лікар (прізвище, підпис)

 

 

 

 

 

XIII. ПРОФІЛАКТИЧНІ ОГЛЯДИ ТА РЕЗУЛЬТАТИ ОГЛЯДІВ ДИТИНИ 2-го ТА 3-го РОКІВ ЖИТТЯ

 

Квартали 2-го року життя

Півріччя 3-го року життя

Дата огляду

 

 

 

 

 

 

Маса (вага)

 

 

 

 

 

 

Зріст

 

 

 

 

 

 

Окружність грудної клітки

 

 

 

 

 

 

Окружність голови

 

 

 

 

 

 

Стан харчування

 

 

 

 

 

 

Фізичний розвиток

 

 

 

 

 

 

Нервово-
психічний розвиток

 

 

 

 

 

 

Огляд лікаря-
педіатра / лікаря загальної практики - сімейного лікаря

 

 

 

 

 

 

Огляд ортопеда-
травматолога

 

 

 

 

 

 

Огляд стоматолога

 

 

 

 

 

 

Огляд офтальмолога

 

 

 

 

 

 

Лабораторні дослідження: крові (загальне, на цукор), сечі, калу (на яйця глистів)

 

 

 

 

 

 

Висновок, призначення

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лікар (прізвище, підпис)

 

 

 

 

 

 

XIV. ПРОФІЛАКТИЧНІ ОГЛЯДИ ТА РЕЗУЛЬТАТИ ОГЛЯДІВ ДИТИНИ ВІД 4-х ДО 7-ми РОКІВ (6 років 11 місяців 29 днів)

 

4 роки

5 років

6 років

7 років

Дата огляду

 

 

 

 

Маса (вага)

 

 

 

 

Зріст

 

 

 

 

Фізичний розвиток, окружність грудної клітки

 

 

 

 

Нервово-
психічний розвиток

 

 

 

 

Огляди:
лікаря-
педіатра / лікаря загальної практики - сімейного лікаря

 

 

 

 

дитячого хірурга

 

 

 

 

ортопеда-
травматолога

 

 

 

 

офтальмолога

 

 

 

 

отоларинголога

 

 

 

 

невролога

 

 

 

 

логопеда

 

 

 

 

стоматолога

 

 

 

 

Лабораторні дослідження: крові (загальне, на цукор), сечі, калу (на яйця глистів)

 

 

 

 

Допуск до занять із фізкультури (група)

 

 

 

 

Висновок, призначення

 

 

 

 

 

 

 

 

Лікар (прізвище, підпис)

 

 

 

 

XV. ПРОФІЛАКТИЧНІ ОГЛЯДИ ТА РЕЗУЛЬТАТИ ОГЛЯДІВ ДИТИНИ ВІД 8-ми ДО 12-ти РОКІВ (11 років 11 місяців 29 днів)

 

8 років

9 років

10 років

11 років

12 років

Дата огляду

 

 

 

 

 

Маса (вага)

 

 

 

 

 

Зріст

 

 

 

 

 

Фізичний розвиток, окружність грудної клітки

 

 

 

 

 

Нервово-
психічний розвиток

 

 

 

 

 

Артеріальний тиск

 

 

 

 

 

Огляди:
лікаря-
педіатра / лікаря загальної практики - сімейного лікаря

 

 

 

 

 

дитячого хірурга

 

 

 

 

 

ортопеда-
травматолога

 

 

 

 

 

офтальмолога

 

 

 

 

 

отоларинголога

 

 

 

 

 

невролога

 

 

 

 

 

стоматолога

 

 

 

 

 

Лабораторні дослідження: крові (загальне, на цукор), сечі, калу (на яйця глистів)

 

 

 

 

 

Допуск до занять із фізкультури (група)

 

 

 

 

 

Висновок, призначення

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лікар (прізвище, підпис)

 

 

 

 

 

XVI. ПРОФІЛАКТИЧНІ ОГЛЯДИ ТА РЕЗУЛЬТАТИ ОГЛЯДІВ ДИТИНИ ДО 17-ти РОКІВ (включно)

 

13 років

14 років

15 років

16 років

17 років

Дата огляду

 

 

 

 

 

Маса (вага)

 

 

 

 

 

Зріст

 

 

 

 

 

Фізичний розвиток, окружність грудної клітки

 

 

 

 

 

Нервово-психічний розвиток

 

 

 

 

 

Артеріальний тиск

 

 

 

 

 

Огляди:
лікаря-
педіатра / лікаря загальної практики - сімейного лікаря

 

 

 

 

 

дитячого хірурга

 

 

 

 

 

ортопеда-
травматолога

 

 

 

 

 

невролога

 

 

 

 

 

ендокринолога

 

 

 

 

 

офтальмолога

 

 

 

 

 

отоларинголога

 

 

 

 

 

стоматолога

 

 

 

 

 

гінеколога дитячого та підліткового

 

 

 

 

 

психолога

 

 

 

 

 

Лабораторні дослідження: крові (загальне, на цукор), сечі, калу (на яйця глистів)

 

 

 

 

 

Дані флюорографічних досліджень

*

*

 

 

 

Допуск до занять із фізкультури (група)

 

 

 

 

 

Висновок, призначення

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лікар (прізвище, підпис)

 

 

 

 

 

XVII. ЕТАПНІ ЕПІКРИЗИ НА ДИТИНУ ДО 17-ти РОКІВ (включно)*

3 роки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6 років

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12 років

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15 років

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

17 років

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________
* Після кожного запису проставляється підпис лікаря із зазначенням прізвища та дати.

XVIII. ЛИСТОК ПОТОЧНИХ СПОСТЕРЕЖЕНЬ*

Дата і місце огляду

Анамнез, дані щодо фізичного розвитку, клінічні дані, висновки спеціалістів

Діагноз

Призначення**

1

2

3

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________
* Кількість сторінок повинна бути не менше 20.

** Запис кожного відвідування підкреслюється лінією і завіряється підписом лікаря.

XIX. ЛИСТОК ПОТОЧНИХ СПОСТЕРЕЖЕНЬ ЗА ДИТИНОЮ ПАТРОНАЖНОЮ МЕДИЧНОЮ СЕСТРОЮ

Дата відвіду-
вання

Порядковий номер патронажу

Вік дитини

Мета відвідування (патронаж, виконання призначень лікаря, запрошення на щеплення тощо)

Відмітка про виконання призначень, поради тощо

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

МІСЦЕ ДЛЯ ПІДКЛЕЮВАННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ АНАЛІЗІВ І ДОВІДОК

 

 

 

 

 

 

Опрос