Идет загрузка документа (41 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заключение комиссии врачей-психиатров относительно лица, к которому применяются принудительные меры медицинского характера

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 15.09.2014

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я  ________________________
   ____________________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма ________________________________________

Код за ЄДРПОУ            |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма первинної облікової документації

N 104/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

Висновок комісії лікарів-психіатрів щодо особи, до якої застосовуються примусові заходи медичного характеру N ___

1. Дата проведення комісії

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

2. Час проведення комісії

|__|__|__|__|
(години, хвилини)


3. Місце проведення засідання комісії: ____________________________________________________

4. Прізвище, ім'я, по батькові особи, огляд якої проводиться: _________________________________


5. Дата народження

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

6. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2

 


 


 7. Найменування суду, яким було винесено ухвалу про застосування примусових заходів медичного характеру: ____________________________________________________________________________
  

8. Дата винесення ухвали суду про застосування примусових

 

заходів медичного характеру

 

 

 

 

 

 

 

 


(число, місяць, рік)

 


9. Дата поступлення особи до закладу охорони здоров'я, у якому вона на даний час перебуває

 
 

 

 

 

 

 

 

 


(число, місяць, рік)

 


10. Вид примусового заходу медичного характеру, який застосовувався під час проведення засідання (засідань) комісії:


    надання амбулаторної психіатричної допомоги у примусовому порядку - 1

 

    госпіталізація до психіатричного закладу:

зі звичайним наглядом - 2

з посиленим наглядом - 3

 


 

 

із суворим наглядом - 4

 


11. Підстава для звернення до суду:


    продовження застосування примусового заходу медичного характеру - 1

 

    зміна виду примусового заходу медичного характеру (вказати на який) - 2

    припинення застосування примусового заходу медичного характеру - 3

 


 


12. Особа, до якої застосовуються примусові заходи медичного характеру:


    визнана судом неосудною - 1

 

    визнана судом обмежено осудною - 2
    захворіла на психічну хворобу до винесення судового рішення по суті справи - 3

 


 

    захворіла на психічну хворобу під час відбування покарання - 4

 


13. Найменування суду, яким востаннє було винесено ухвалу про продовження застосування примусових заходів медичного характеру _________________________________________________

14. Дата винесення останньої ухвали суду щодо продовження застосування примусових заходів медичного характеру

 

 

 

 

 

 

 

 


(число, місяць, рік)

 


15. Вчинене(і) особою суспільно небезпечне(і) діяння, передбачене(і) _________________________ Кримінального кодексу України (зазначити пункт(и), частину(и), статтю(і) Кримінального кодексу України)


16. Психіатричний огляд провела комісія лікарів-психіатрів у такому складі:
(прізвище, ім'я, по батькові лікаря-психіатра, сертифікат про присвоєння спеціальності лікаря-психіатра, лікарська категорія, стаж роботи лікарем-психіатром, науковий ступінь, вчене звання (за наявності), посада)


голова:

____________________________________________________________________

член(и) комісії:

____________________________________________________________________

лікар-доповідач:

____________________________________________________________________


 17. Особи, які були присутні при проведенні комісії лікарів-психіатрів: __________________________
  

 

 

 18. Анамнез життя: _____________________________________________________________________
  

 

 

 

 

 кримінальний анамнез: _________________________________________________________________
  

 

 

 

 

 застосування примусових заходів медичного характеру в минулому: ____________________________
  

 

 

 

 наркологічний анамнез: _________________________________________________________________
  

 

 

 

 

 19. Зміни соціального статусу особи: ______________________________________________________
  

 

 

 

 

 20. Вчинене(і) суспільно небезпечне(і) діяння: ______________________________________________
  

 

 

 

 

 

 судово-психіатричні експертизи, які було проведено до винесення ухвали суду про застосування 
 примусових заходів медичного характеру (вказати найменування закладів охорони здоров'я, дати
 проведення, висновки): _________________________________________________________________
  

 

 

 

 21. Найменування суду(ів), яким(и) було винесено ухвалу(и) про продовження застосування
 примусових заходів медичного характеру: __________________________________________________
  

 

 

 

 22. Заклади охорони здоров'я, у яких застосовувались примусові заходи медичного характеру
 (вказати дати перебування та види примусових заходів медичного характеру, які були застосовані,
 динаміку стану особи під час перебування у кожному із закладів охорони здоров'я): _______________
  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 23. Анамнез психічної хвороби (вказати, коли відзначались перші прояви хвороби та обставини її
 виникнення, перебіг хвороби, яка спостерігалась симптоматика на кожному етапі розвитку
 хвороби, провідні синдроми, методи лікування): ____________________________________________
  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 24. Динаміка перебігу стану особи в закладі охорони _________________________________________
 здоров'я, у якому на даний час перебуває особа:         _________________________________________
 скарги: _______________________________________________________________________________
 психічний стан: ________________________________________________________________________
  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 дані патопсихологічного дослідження: _____________________________________________________
  

 

 

 

 

 соматичний стан: ______________________________________________________________________
  

 

 

 

 

 

 неврологічний стан: ____________________________________________________________________
  

 

 

 

 

 лабораторні та інші дослідження: _________________________________________________________
  

 

 

 

 

 

 

 лікування: ____________________________________________________________________________
  

 

 

 

 реабілітаційні програми: _________________________________________________________________
  

 

 

 

 25. Дані клінічного дослідження особи, отримані під час проведення комісії лікарів-психіатрів:
 скарги: _______________________________________________________________________________
  

 

 

 

 

 психічний стан: ________________________________________________________________________
  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 дані патопсихологічного дослідження: _____________________________________________________
  

 

 

 

 

 соматичний стан: ______________________________________________________________________
  

 

 

 

 

 

 неврологічний стан: ____________________________________________________________________
  

 

 

 

 лабораторні та інші дослідження: _________________________________________________________
  

 

 

 

 лікування: ____________________________________________________________________________
  

 

 

 

 

 реабілітаційні програми: _________________________________________________________________
  

 

 

 26. Діагноз: ___________________________________________________________________________
  

 

 

 

Код згідно з чинним переглядом МКХ-10*

 

 

 

 

 


 


 27. Обґрунтування необхідності продовження, зміни виду або припинення застосування
 примусових заходів медичного характеру: __________________________________________________
  

 

 

 

 

 

 

 28. Висновок комісії лікарів-психіатрів: ____________________________________________________
  

 

 

 

29. Підписи лікарів-психіатрів із зазначенням їхніх прізвищ, імен, по батькові, сертифікатів про присвоєння спеціальності лікаря-психіатра, лікарської категорії, стажу роботи лікарем-психіатром, посади, наукового ступеня, вченого звання (за наявності):


 

 

 

 

 

 

 30. Печатка закладу охорони здоров'я, що засвідчує підписи лікарів-психіатрів.

____________
* МКХ-10 - Міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду.

Опрос